На долю черепно-мозговых травм (ЧМТ) приходится 45% всех видов травм. Невзирая на продвинутые методы диагностики и лечения ЧМТ отличается высокой смертностью. Повреждение головного мозга приводит к инвалидности, снижению трудоспособности, значительному ухудшению качества жизни пострадавшего.
Классификация ЧМТ по типу
К черепно-мозговым травмам относятся механические повреждения черепной коробки и её содержимого: головного мозга, черепных нервов, оболочек, сосудов. Среди основных причин главное место занимает бытовая и дорожно-транспортная травматизация.
ЧМТ делят на два основных вида:
- ЗЧМТ или закрытые (код по МКБ-10 S06.), к которым относят повреждения, не нарушающие целостность кожи головы и сухожильных пластин свода черепа.
- ОЧМТ или открытые (код по МКБ-10 S01), в которые входят повреждения с ранением мягких тканей черепных покровов, включая сухожильные пластины свода черепа.
Открытые черепно-мозговые травмы могут быть:
- Неогнестрельными. Наносятся холодным оружием, различными предметами, диагностируются при падении с любой высоты.
- Огнестрельными. Наносятся огнестрельным оружием: пулей, осколками, дробью.
Неогнестрельными повреждениями считаются разнообразные виды ран с дефектом тканей в области повреждения (рваные, укушенные, колотые и пр.), сопровождающиеся кровоточивостью и болевым синдромом.
Ушибленные раны
Характеризуются неровностью краев, отслоением от нижних тканей, что приводит к образованию «кармашков», наполненных кровью. Такие травмы зачастую проникают до костных покровов, сочетаясь с переломами черепных костей. Раздавленные края раны, «кармашки» становятся мишенью для инфекций.
Рваные раны
Формируются из-за резкого натяжения черепных покровов. К этой группе также относят укушенные ранения, нанесённые животными. Они отличаются отслоением кожи от подлежащих костных тканей, образованием различных лоскутков, состоящих из эпидермиса, сухожильных пластин, надкостницы. Края ран обычно неровные, давленые. В некоторых случаях сочетаются с повреждением костей, проникающими ранениями головного мозга. Заживают медленно.
Скальпированные раны
Выражаются отрывом частей черепного покрова. Чаще встречаются у женщин вследствие попадания длинных волос в работающие механизмы на производстве. Рывок за волосы способен оторвать большие кожно-апоневротические лоскуты.
Резаные раны
Причиняются при ранении острым предметом (нож, бритва, стекло, осколки). У них ровные края и обильное кровотечение. Часто не заходят глубже мягких тканей головы.
Рубленые раны
Образуются вследствие удара острыми предметами. Бывают множественными, практически всегда затрагивают кости, мозговое вещество.
Колотые раны
Отличаются глубиной и небольшими размерами. Наносятся остроконечными заточенными предметами (гвоздь, шило, нож). Часто повреждают мягкие ткани вместе с костью, твердой мозговой оболочкой, мозгом.
Огнестрельные ранения бывают пулевыми, осколочными, дробовыми. Повреждают мягкие ткани и внутреннее содержимое черепной коробки.
Открытые ЧМТ, сопровождающиеся переломами костей, разделяют на непроникающие (без повреждения мозговой оболочки) и проникающие (с нарушением целости оболочки мозга). Встречаются изолированные, сочетанные (сопровождающиеся травмой других органов) и комбинированные (когда на организм воздействуют разные травмирующие факторы) повреждения черепа.
Закрытые травмы черепа
Закрытые черепно-мозговые травмы бывают нескольких форм:
- сотрясение головного мозга;
- ушиб мозга различной степени тяжести;
- диффузное аксональное повреждение мозговых тканей;
- сдавление мозга вследствие ушиба или без него;
- внутримозговые кровоизлияния.
По биомеханике черепные травмы делят на:
- Ударно-противоударные, когда волна идёт от зоны столкновения головы с каким-либо предметом, проникая через весь мозг и дальше. При этом наблюдается резкий перепад давления.
- Ускоренно-замедленные, при которых перемещаются большие полушария к стволу головного мозга.
- Сочетанные, когда наблюдается воздействие перечисленных механизмов.
По виду повреждения травмы головы бывают:
- Очаговыми. Это локальные повреждения мозга, обычно происходящие по всей его толще, не включая места мелких и крупных кровоизлияний в области удара.
- Диффузными. Характеризуются первичным или вторичным разрывом аксонов головного мозга.
- Комбинированными, объединяющими перечисленные повреждения.
По характеру поражения ЗЧМТ подразделяют на первичные (очаговые ушибы, аксональные диффузные повреждения, внутричерепные гематомы, разрыв ствола, геморрагии) и вторичные (нарушение циркуляции ликвора, отёк мозга, артериальная гипертензия).
Степень тяжести и особенности течения
ЧМТ классифицируют по степени тяжести, оценка которой включает минимум три составляющих: состояние сознания пострадавшего, состояние жизненно важных и очаговых неврологических функций:
- Лёгкая. Обычно это мозговое сотрясение и ушиб.
- Среднетяжёлая, включающая ушиб мозгового вещества средней степени тяжести.
- Тяжёлая, проявляющаяся ушибом мозга тяжёлой степени, диффузными аксональными повреждениями, сдавливанием мозга острого характера.
В течении черепных и мозговых травм выделяют следующие периоды:
- Острый. Длится от 2 до 10 недель. Может сопровождаться осложнениями и вторичными повреждениями мозгового вещества.
- Промежуточный. Длится от 2 до 6 месяцев. В этом случае неврологическая симптоматика либо исчезает, либо остаётся у больного на всю жизнь.
- Отдалённый. Через год с момента получения травмы. В этой фазе окончательно формируются необратимые и отдалённые неврологические последствия.
Учёные и сейчас не имеют единого мнения о том, что происходит с главным органом ЦНС после полученной травмы. Некоторые исследователи уверены, что все известные теории патогенеза уместны и целиком дополняют друг друга.
Основная симптоматика
Признаки черепно-мозговой травмы во многом зависят от характера и тяжести ранения. Внутримозговые кровоизлияния либо ушибы мозга всегда сопровождаются очаговыми симптомами. Диагностировать патологический процесс можно, основываясь на анамнестические показатели, неврологический осмотр, неинвазивные обследования с применением рентгена, МРТ или КТ.
Лёгкие ЧМТ характеризуются общемозговыми симптомами, вегетативными расстройствами. Например, сотрясение головного мозга сопровождается минимальными повреждениями структуры нервных клеток:
- дезориентацией, кратковременной потерей сознания;
- амнезией;
- распирающей головной болью, головокружением;
- тошнотой, рвотными позывами;
- светобоязнью, болью при движении глазными яблоками;
- неустойчивостью при ходьбе.
При нарушении функций вегетативной нервной системы наблюдают:
- потливость ладоней и стоп;
- бледность кожи, внезапно сменяющуюся румянцем;
- неустойчивость пульса и перепады артериального давления.
При среднетяжёлой ЧМТ появляются очаги кровоизлияний, однако сохраняется мозговая макроструктура мозга (борозды и извилины не меняются). Также как наблюдаются общемозговые признаки, которые удерживаются больше двух недель. Сопутствующие симптомы:
- утрата сознания до 1 часа;
- посттравматическая амнезия до суток;
- устойчивая распирающая головная боль;
- многократная рвота, не приносящая облегчения;
- психические нарушения;
- выраженные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптоматика Кернига и Брудзинского).
У пострадавшего нарушается глотательный рефлекс, наблюдаются плавающие движения глазных яблок и пр.
Травматические мозговые кровоизлияния, переломы черепных костей часто сопровождаются ликвореей – вытеканием спинномозговой жидкости из ушных раковин или носовых проходов.
Тяжёлые ЧМТ сопровождаются выраженным общемозговым нарушением, грубым повреждением мозга, переломами костей черепа, субарахноидальным кровоизлиянием. Вследствие обширных нарушений происходит отёк головного мозга. Смертность пострадавших с подобной степенью тяжести составляет 50%, у 20-25% формируются устойчивые остаточные неврологические нарушения, вплоть до вегетативного состояния. У пожилых людей и лиц, страдающих алкогольной зависимостью, прогнозы хуже.
Первая помощь пострадавшему
Человек, получивший любую черепно-мозговую травму, нуждается в оказании первой помощи. Если пострадавший находится в сознании, нужно уложить его горизонтально, немного приподняв голову. Если человек без сознания, его укладывают на бок (желательно на правый), повернув лицом к земле. Нижние и верхние конечности следует согнуть под прямым углом, предварительно убедившись, что они не сломаны. Такое положение тела помогает воздуху свободно достигать легких, одновременно не давая западать языку или захлебнуться рвотными массами.
При наличии открытых ран на голове нужно наложить антисептическую повязку и транспортировать больного в больницу.
Диагностические мероприятия
При сотрясении головного мозга диагностикой занимается травматолог и невролог, опираясь на собранный анамнез, осмотр отоневролога, определяющего наличие характерных симптомов. Ушиб средней тяжести диагностируют с помощью КТ, на котором легко определяются различные очаговые изменения. Также может применяться люмбальная пункция, электроэнцефалография и пр.
Все пациенты с подозрением на ЧМТ проходят:
- осмотр специалиста;
- рентген черепной коробки;
- УЗИ грудной клетки и органов брюшной полости;
- лабораторные обследования;
- ЭКГ.
При осмотре специалист может выявить кровотечения в прямой кишке или уретральном канале. Рентген даёт сканер черепа в двух проекциях. Лабораторные исследования состоят из общего анализа крови и мочи, биохимии крови, определения уровня сахара и анализа на уровень электролитов.
Главным методом диагностики пациента с диагнозом ЧМТ является компьютерная томография (КТ). Серьёзных противопоказаний для ее проведения практически не существует.
Лечебные меры
Лечение пациента, получившего открытую или закрытую черепно-мозговую травму, полностью зависит от клинических особенностей повреждения. Если результаты обследования не выявляют признаков поражения мозговых тканей, медикаментозную терапию не назначают. Пострадавшего выписывают домой для прохождения амбулаторного лечения.
Основная цель начальной терапии при сотрясении мозга — привести к норме его состояние, восстановить функциональность, купировать симптоматику анальгетиками и седативными препаратами.
Лёгкие ЧМТ лечат в неврологическом или нейрохирургическом отделении от 8 до14 дней. Таким пациентам показан постельный режим 3-5 суток. В первые дни запрещается пользоваться любыми гаджетами, чтобы избежать нагрузок. Из медикаментозной терапии назначают:
- мочегонные препараты (Верошпирон, Диакарб);
- успокоительные средства (Глицин, Фенибут, различные настойки);
- ноотропы (Пирацетам, Ноотропил);
- сосудистые средства (никотиновая кислота);
- нейропротекторы (Цераксон, Нейроксон);
- антиоксиданты и витамины.
При тошноте и рвоте применяется Метоклопрамид, от головной боли используют нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики. Если диагностированы ранения мягких тканей головы, после хирургической обработки раны накладывают стерильную повязку и вводят противостолбнячную вакцину.
При ушибе мозга средней степени тяжести больные находятся в стационаре 2-3 недели, так как может понадобиться хирургическое вмешательство. Помимо перечисленных медикаментов назначается инфузионная терапия, поддерживающая жизненно важные функции. В случае эпилептических приступов целесообразно применение противосудорожных таблеток.
Хирургическое вмешательство проводится при контузионном очаге с признаками смещения стволовых структур. Больным делают декомпрессионную трепанацию с удалением очагов или дренированием боковых желудочков. После этого они проходят стационарное лечение.
Лица с тяжёлой ЧМТ находятся в отделении интенсивной терапии под строгим наблюдением нейрохирурга. Продолжительность лечения иногда достигает нескольких месяцев. Оперативное вмешательство показано при ушибе мозгового вещества, внутричерепных гематомах со смещением стволовых структур более 5 мм, водянккой, сдавлением и пр. Операция проводится в экстренном порядке в течение 2-3 часов с момента поступления больного в больницу. После вмешательства на 1-е и 3-и сутки обязательно проводится контроль с помощью КТ и МРТ.
Противопоказаниями к операции служат:
- глубокая кома с нарушением дыхания, кровообращения;
- выраженное нарушение свёртывания крови;
- констатация смерти мозга.
Как только состояние пациента стабилизируется, его переводят в неврологическое или реабилитационное отделение.
Самовольно покидать медучреждение, изменять назначенный врачом режим или лечение категорически запрещается, это чревато угрозой для жизни пациента.
Осложнения и профилактика
Осложнения черепно-мозговой травмы любого типа бывают:
- Внутричерепные. Подразделяются на неинфекционные (отёк мозга, повышение внутричерепного давления, гидроцефалия, ликворея и пр.) и инфекционные (менингит, энцефалит, абсцесс).
- Внечерепные. Это осложнения других органов и систем, возникшие на фоне полученной травмы (гипоксия, воспаление лёгких, проблемы с ЖКТ).
К отдалённым последствиям, которые могут развиться в будущем, относят:
- посттравматическую энцефалопатию;
- развитие пареза, паралича, глазодвигательных нарушений;
- психические расстройства (психозы, депрессивное и маниакальное состояние);
- симптоматическую эпилепсию.
Избежать или свести к минимуму развитие серьёзных осложнений помогает своевременная транспортировка больного в стационар и полученная в полном объёме терапия.
Предвидеть ЧМТ и избежать травмы никто не в силах. Однако следует соблюдать правила дорожного движения, избегать конфликтов, обеспечить взрослому и ребёнку максимальную безопасность. Невзирая на то, что нейрохирургическая техника и лекарственные препараты постоянно совершенствуются, лучше не рисковать понапрасну здоровьем и жизнью.
