Из всех видов перитонита, которые встречаются в практике врачей хирургов, акушерский перитонит встречается в 15% случаев. Если брать статистику в рамках гинекологии, 30% возникает из-за попадания инфекции при оперативном родовспоможении, в том случае, когда у матери не была выявлена патогенная флора до момента родов. 50% — неполноценные швы на матке после кесарева сечения, которые расходятся и вызывают излияние крови в брюшную полость. 15% — обсеменение кишечной флорой из-за нарушения барьерной функции. 5% — разрывы гнойников в матке.
Этиология и патогенез заболевания
Акушерский перитонит после кесарева сечения – один из самых тяжелых инфекционных процессов, которые возникают в послеродовом периоде. Провоцируют его несколько факторов:
- низкий уровень иммунитета у женщин в период вынашивания ребенка;
- неопределенные инфекции, например, хорионамнионит – воспаление амниотической жидкости и стенок плодного пузыря, который переходит в эндометрит – воспаление внутреннего слоя матки;
- гнойные воспалительные процессы в придатках;
- холецистит, панкреатит;
- аппендицит.
Чаще всего инфицирование происходит в результате операции кесарева сечения. Причины послеродового перитонита зависят не только от состояния иммунитета. Вид бактерий и его вирулентность оказывают влияние на скорость протекания воспалительного процесса.
Классификация
Классифицируют акушерский перитонит по следующим факторам:
- Способ инфицирования брюшины. Первичная инфекция полости матки или микрофлора кишечника, каким-либо образом попавшая в полость. Вторичное воспаление связано с некачественным наложением швов на стенки матки, развитием эндометрита, а также механическое повреждение стенок мочевого пузыря или кишечника.
- По характеру выпота – гнойный, фибринозный, серозный. Клиника гнойного перитонита после родов появляется в связи с воспалением раны передней брюшной стенки.
- По распространенности внутри полости перитонит бывает отграниченный, диффузный, распространенный и разлитой – зависит от площади, которая подвержена воспалительному процессу.
- По клинической картине различают воспаление со стертыми симптомами, классическими признаками, а также затяжное течение заболевания, которому присущи абсцессы в области печени, диафрагмы, в петлях кишечника.
Клинические рекомендации по лечению зависят от общего состояния женщины, ее иммунитета, а также стадии заболевания. Без операции лечится только первая стадия перитонита, пока инфекция не обсеменила все брюшное пространство и не началось всасывание токсинов в кровь.
Клиническая картина
Выделяют три фазы течения акушерского перитонита:
- Начальная. Длится примерно сутки. В этот момент происходит нарастание симптомов – напряжения мышц живота, болезненных ощущений. Наблюдается расстройство пищеварительной функции – запор, понос или рвота. Артериальное давление повышается, учащается сердцебиение и дыхание.
- Токсическая стадия. Длительность от 24 до 72 часов. Усиливается защитная мышечная функция, но болевой синдром снижается. Ухудшаются процессы тканевого дыхания, нарастает интоксикация. Функции почек и печени под воздействием токсинов снижаются. Кровоснабжение органов, а также характеристики крови ухудшаются.
- Терминальная фаза. Присутствует метеоризм, перистальтика отсутствует из-за паралича кишечника. Иногда наступает шок по причине сильных болевых ощущений.
В третьей стадии велик риск возникновения полиорганной недостаточности, что грозит летальным исходом. Самый благоприятный прогноз после лечения в первой фазе, поэтому за симптомами перитонита в акушерстве наблюдают 3 суток после родоразрешения.
Диагностика
Первый признак неблагополучия – повышение температуры тела до 39 градусов. Диагноз ставится на основе полного обследования, которое включает:
- Пальпацию живота и определение степени напряженности мышц брюшной полости.
- Осмотр лимфатических узлов, которые под влиянием инфекции и токсинов увеличиваются и болят.
- Влагалищный осмотр на предмет появления гнойных выделений.
- Лабораторный анализ крови и мочи на содержание лейкоцитов, белка, азотистых веществ.
- Ультразвуковое обследование для определения количества жидкости в полости.
- Рентген или МРТ.
На этапе диагностики важно отличить перитонит от гнойного пиелонефрита, эндометрита, общей инфекции, почечной или печеночной колики. Диагностика акушерского перитонита должна проводиться незамедлительно, при первых признаках неблагополучия в послеродовом периоде.
Методы терапии
Лечение проводится в отделении интенсивной терапии или реанимации хирургами, анестезиологами, терапевтами и реаниматологами.
Целью лечения является устранение гнойного очага, ликвидация инфекции и реабилитация после операции. Отсрочка в помощи усиливает тяжесть заболевания и увеличивает риск летального исхода, поэтому такие случаи относят к категории неотложных.
Последовательность врачебных мероприятий при лечении:
- Подготовка к оперативному вмешательству. По времени занимает от 1 до 3 часов. В экстренных случаях делается быстрее – до 1,5 часов.
- Проведение операции, которая может включать удаление матки и придатков.
- Реанимационные послеоперационные мероприятия.
- Реабилитация и профилактика осложнений.
Комплексное лечение включает:
- антибактериальную терапию;
- устранение последствий нарушения обмена веществ;
- коррекцию электролитного баланса;
- устранение недостаточной функции печени и почек, а также сердечной деятельности;
- детоксикацию организма;
- восстановление моторики кишечника;
- симптоматическое лечение.
Антибактериальные препараты применяются в максимально допустимых дозировках.
Возможные осложнения и последствия
Одним из самых неприятных осложнений после перитонита является потеря возможности деторождения из-за удаления репродуктивных органов и связанное с этим вынужденное употребление гормональных препаратов.
Если органы удалось сохранить, другим осложнением является процесс образования фибринозных спаек. Впоследствии возможно разрастание фибриновых тяжей по всей площади брюшной полости. Внутренние органы оказываются в неподвижном состоянии относительно друг друга, поэтому малейшее воздействие на живот будет вызывать боль.
Из-за перенесенной интоксикации некоторые органы могут неполноценно работать, например, печень или почки, что потребует длительной реабилитации, диеты и употребления медицинских препаратов для нормализации функций.
Длительного восстановления требует кишечная перистальтика, которая подвергалась токсическому воздействию, вследствие чего утратила частично иннервацию из-за гибели нейронов.
Для снижения риска послеоперационных осложнений и возникновения рецидива рекомендуется наблюдаться амбулаторно в течение года после лечения.
Профилактические меры
Профилактические меры должны проводиться до беременности. Это зависит от социального статуса женщина и ее заинтересованности в рождении здорового ребенка и сохранении своих детородных функций. Некоторые женщины приходят к врачу для постановки на учет на большом сроке, что исключает возможность проведения полноценного лечения.
Инфекции малого таза могут вызвать заражение плода внутриутробно. У ребенка возможны проявления перитонита сразу после рождения. Если у взрослого человека есть запас иммунитета, то у малышей воспаление брюшной полости проходит намного тяжелее и нередко заканчивается смертью младенца.
Если женщине показано родоразрешение с помощью кесарева сечения, профилактику перитонита проводят на этапе подготовки к операции – устраняют анемию, вводят физраствор внутривенно. Иногда требуется усиленная инфузия с диуретиками, чтобы усилить водный обмен и не допустить застоя инфекции в тканях.
Благоприятный исход заболевания зависит от стадии, на которой было начато лечение, а также от общего состояния женщины на момент возникновения проблемы. Быстро выздоравливают и восстанавливаются пациентки, которым операция была проведена в первые сутки после обострения перитонита. Неблагоприятным фактором является низкий иммунитет при ослабленном организме, а также отсрочка в постановке диагноза и лечении.