Краниотомия: декомпрессионная, костно-пластическая, трепанация по Кушингу и Оливеркрону

Трепанация черепа – это операция, возраст которой по меньшей мере 7000 лет. Антропологам известно множество случаев, когда из древних могил извлекали скелеты с отверстиями в черепах. Самый известный случай – сразу пять скелетов в одной могиле на территории России, и у всех отверстия в районе обелиона (место ниже темени). Для чего была проделана операция всем этим людям, до сих пор не установлено. Предполагается, что это было ритуальное трепанирование.

Трепанация черепа – показания

Краниотомия или трепанация черепа считается сложной операцией. Ее назначение – открыть доступ к серому веществу мозга для проведения дальнейших действий. В настоящее время краниотомия выполняется все реже, так как медицина имеет в арсенале гораздо менее травматичные способы лечения.

При трепанации производится разрез черепной коробки под местным или общим наркозом. Для снижения уровня тревожности пациента подключают к системе, по которой вводятся лекарственные препараты. В настоящий момент хирурги используют высокотехнологичную аппаратуру для навигации по участкам головного мозга. Это позволяет точно обозначить место, которое необходимо оперировать, чтобы не повредить здоровые ткани. В ходе хирургического вмешательства применяется УЗИ, МРТ, КТ.

Основным показанием для трепанации является повышение внутричерепного давления и, как следствие, смещение структур головного мозга относительно своего нормального расположения. В этом случае, если операцию не провести, наступает летальный исход из-за ущемления важных участков мозга.

Показаниями для краниотомии являются:

• Кровоизлияние в мозг в результате разрыва артерии (инсульт).
• Отеки и гематомы внутри черепа вследствие травм.
• Внутримозговые абсцессы, опухоли.

Декомпрессивная трепанация черепа не устраняет причину проблемы, но ликвидирует возможные опасные последствия. Например, при увеличении количества ликвора уменьшается кровоток и наступает вторичная гипоксия мозга. Чтобы этого не произошло, хирургу необходимо освободить артерии от ликворного застоя и восстановить кровообращение. В этом случае консервативное лечение не поможет и будет утрачено время.

Различают несколько видов декомпрессионной краниотомии – односторонняя, билатеральная, бифронтальная, субокципитальная. Техника трепанации зависит от местоположения поврежденной области.

Вовремя проведенная трепанация черепа позволяет снизить летальность в результате злокачественных геморрагических и ишемических инсультов, а также уменьшить негативные последствия для пациентов.

Костно-пластическая трепанация черепа применяется для лечения патологий. Показаниями для нее следующие:

• Удаление опухолей – доброкачественных или злокачественных.
• Устранение аномалий развития головного мозга или костей черепа.
• Устранение сосудистых аневризм.
• Удаление кист паразитарной природы (эхинококки).

Любая операция на открытом мозге с трепанацией черепа длится около 3 – 4 часов.

Несмотря на явное положительное воздействие для пациентов, трепанация может приводить к некоторым негативным явлениям – западание участка кожи над местом краниотомии. Чтобы избежать последующего застоя ликвора, была разработана методика створчатой краниотомии. Способ позволяет быстро снизить внутричерепное давление после операции, а также избежать отдаленных негативных последствий.

Противопоказания

Для проведения операции врачи используют специальный протокол, по которому проводится отбор пациентов. Чтобы минимизировать риск, необходимо соблюдать следующие условия:

• Возраст пациента не моложе 18 и не старше 60 лет.
• Признаки инсульта на КТ не более 50%.
• Неврологический статус по шкале более 15 баллов.
• Угнетение уровня сознания 1 балл и более.
• Операция должна проводиться не позднее 48 часов после произошедшего инсульта.

Важное требование – операция должна опережать дислокационный синдром, в противном случае нет гарантии успешного ее исхода. Самый лучший эффект трепанация дает, если она выполняется в течение 6 часов после начала инсульта.

Операцию не проводят в следующих случаях:

• При системных заболеваниях крови.
• Наличие стволовой симптоматики.
• Если человек находится в глубокой коме.
• При инсульте вне бассейна кровоснабжения СМА.

Вопрос о трепанации черепа в лечебных целях решается индивидуально, в зависимости от предполагаемого исхода для каждого конкретного пациента.

Виды хирургического вмешательства

По технике трепанации Кушинга действия производятся в следующем порядке:

1. Разметка кожного апоневротического слоя для последующего рассечения в виде подковы.
2. Нанесение пунктирной линии расслоение височной мышцы.
3. Рассечение кожи, надкостницы.
4. Просверливание отверстия и расширение его до нужных размеров.
5. Рассечение твердой мозговой оболочки.
6. Перед вскрытием твердой оболочки мозга проводится забор спинальной жидкости, чтобы не произошло ущемления мозга и его повреждения о край отверстия.

Далее проводится послойное ушивание тканей – всех, кроме твердой мозговой оболочки.

Операция по Оливекрону состоит из 3 основных этапов:

1. Выкраивание кожно-апоневротического лоскута, пережатие сосудов зажимами.
2. Выкраивание костного лоскута. Просверливание нескольких отверстий, затем через них с помощью пилы осуществляется распил кости черепа под углом в 45 градусов, чтобы костный лоскут впоследствии не проваливался в полость черепа. В края кости втирается паста для остановки кровотечения.
3. Удаление опухолей, гематом и ушивание раны.

Трепанация по Оливекрону является не декомпрессионной, а костно-пластической. Для доступа в мозг необходимо более крупное отверстие – не менее 6 см в диаметре.

Инструменты хирурга для краниотомии

Для проведения краниотомии операционная должна быть оборудована следующими инструментами и аппаратами для слежения за ходом операции:

• стабильное положение пациента обеспечивает операционный стол, сегменты и ножки должны быть подвижными, чтобы изменять положение;
• скоба Mayfield для фиксации головы;
• коловорот с фрезами;
• перфоратор;
• краниотом с защитой для твердой мозговой оболочки;
• высокоскоростная рукоятка с алмазным бором;
• пила Джигли-Оливекрона с проводником Поленова;
• распатор;
• костные кусачки для расширения краев в кости черепа, а также кусачки Керрисон;
• ложка Фолькмана;
• скальпель;
• ножницы для вскрытия твердой мозговой оболочки.

Также используется общий нейрохирургический инструментарий и медикаменты:

• биполяр тупоконечный прямой;
• клипсы с клипсонакладывателем;
• набор аспираторов;
• скальпель брюшистый;
• ножницы;
• пружинный ретрактор;
• пинцеты;
• ранорасширитель Янцена;
• раствор новокаина, лидокаина и адреналина для гидропрепаровки – 1 мл в шприце;

Для визуализации процесса в операционной дополнительно используются аппараты МРТ или КТ.

Подготовка к трепанации

Перед операцией пациент должен предоставить всю документацию и результаты обследований, если таковые проводились. Иногда приходится делать срочное вскрытие черепа, так как человек поступает с инсультом в бессознательном или оглушенном состоянии.

Пациенты сдают анализы крови – общий и биохимический, а также на свертываемость. Людям старше 40 лет необходимо предоставить результаты ЭКГ. Для визуализации картины мозга придется сделать снимки МРТ или КТ.

Люди, которые принимают препараты для предотвращения свертываемости крови, например, аспирин, за неделю до операции прекращают его прием. Необходимо проконсультироваться с врачом, какие альтернативные препараты можно принимать.

За 6 часов до трепанации нельзя употреблять воду и пищу, курить, пить алкоголь. Перед входом в операционную нужно снять зубные протезы, если такие имеются, переодеться в больничную одежду, оставить украшения в палате.

Важный этап операции – положение пациента на операционном столе. Чтобы хирургу было удобно производить действия, голова должна быть приподнята и развернута в противоположную сторону от предполагаемого участка трепанации.

Врачи стараются избегать сильного перегиба шеи, чтобы не нарушать венозный отток во время выполнения краниотомии, поэтому голову приподнимают для фиксации на 15 градусов относительно туловища.

После укладывания пациента ему вводят наркоз, сбривают волосы, обрабатывают место предполагаемого разреза антисептиками и начинают операцию по вскрытию черепа.

Описание процесса, техника выполнения

Разрез кожи начинается в лобной части и движется вниз к козелку уха. Здесь требуется осторожность, так как под кожей расположена поверхностная височная артерия. Чтобы ее рассечь, необходимо вначале зажать ее для предотвращения кровопотери.

Далее рассекается височная мышца и отодвигается распатором по ходу расположения волокон. В данном месте располагается лобная ветвь лицевого нерва. Его повреждение является ошибкой хирурга. Нерв в межфасциальной жировой подушке должен отслоиться вместе с кожей.

Для наложения фрезевых отверстий открывается верхненаружный край орбиты, скуловой и лобный отростки, большое крыло основной кости и чешуя височной кости.

Далее выполняется фрезевое отверстие и распил кости и поднятие ее элеваторами. Открывается доступ к твердой мозговой оболочке. Ее рассекают в двух местах – над лобной и височной долями. Открывается арахноидальная оболочка. Это способствует самопроизвольному истечению ликвора и декомпрессии тканей мозга.

После проведения основного этапа операции – удаления гематомы или опухоли – ТМО ушивается с нижнего края, затем устанавливается на место часть кости, ушивается апоневроз, мышцы и кожа. На рану накладывается стерильная повязка.

При бифронтальной краниотомии и других видах операции фиксация головы выполняется другим способом.

Реабилитация и возможные осложнения

После краниотомии пациент должен находиться под наблюдением врачей от 3 до 6 дней. Это минимальные сроки, по истечении которых можно судить об успехе операции и возможных последствиях трепанации черепа.

После выхода из наркоза пациент сутки или двое находится в отделении реанимации с подключенными датчиками для контроля за состоянием мозга и сердечно-сосудистой системой.

Если нет осложнений, человека переводят в обычную палату, где он с помощью персонала может начинать двигаться, садиться на кровати, принимать пищу и воду.

После успешной операции пациент может быть выписан домой через 7 – 14 дней. В домашних условиях необходимо будет делать перевязки и тщательно следить за гигиеной шва, чтобы не допустить нагноения.

Если у человека в период реабилитации опухает лицо и место оперативного вмешательства, скорее всего начинается отек мозга или постоперационная гематома. В этом случае требуется еще одна операция.

Операция по вскрытию черепной коробки всегда предполагает риск. Это может быть:

• занесение инфекции и развитие постоперационного воспаления;
• несостоятельность швов;
• истечение крови из поврежденных артерий и образование гематомы;
• менингит или энцефалит;
• неврологические симптомы;
• расстройство двигательной функции;
• ухудшение памяти;
• судорожные припадки.

Истечение ликвора из раны считается опасным последствием операции, так как в этом случае может быть занесена инфекция.

Мыть голову пациент сможет через 2 недели после оперативного вмешательства и только при отсутствии осложнений.

В программу реабилитации входит медикаментозная терапия, так как больные иногда жалуются на сильные головные боли. Назначают анальгетики, в случае необходимости – противосудорожные препараты.

Реабилитация проводится с учетом природы того заболевания, из-за которого пришлось проводить краниотомию. Чаще всего это опухоли и инсульты. В этом случае человеку необходимо восстанавливать неврологический статус и выполнять инструкции врача для адаптации в социуме.