Трехмоментная ампутация бедра по Пирогову и другие техники операции

Термин «ампутация» образован латинскими словами «аmpu» — вокруг и «tare» — очищать, отбрасывать. Ампутация на уровне бедра, несмотря на простую технологию проведения операции, сопряжена с высоким травматизмом и большой кровопотерей. При удалении различных отделов нижних конечностей действует принцип: чем дальше от туловища уровень отсечения, тем менее опасно оперативное вмешательство. Согласно международной классификации болезней (мкб) травматическая ампутация бедра и тазобедренного сустава имеет код S78.

Прорывным этапом в истории развития хирургии признан гениальный метод костнопластического удаления голени, совершенный Пироговым в 1952 году. Главным его достоянием была превосходная анатомическая реабилитация опорной функции прооперированной нижней конечности.

Подготовка к ампутации

При плановом удалении нижних конечностей в бедренной области у врачей имеется достаточно времени, чтобы собрать необходимые сведения о пациенте и тщательно изучить анамнез. Основное внимание направлено на выбор способа обезболивания, а также определение рациональной дозы анестетика в зависимости от уровня ампутации и состояния больного. Плановую операцию выполняют под общим или эпидуральным (спинальным) наркозом.

Примерно треть пациентов поступает в хирургию экстренно и оперируется в срочном порядке. При этом для предотвращения развития болевого шока используют эндотрахеальный (интубационный) наркоз. Прилагаются все меры по предупреждению возникновения возможных осложнений: кровотечения, инфицирования раневой поверхности, интоксикации продуктами разрушившихся клеток и тканей.

Основные принципы проведения ампутации 

Помимо соблюдения техники операции по ампутации бедра, для ее успешного исхода необходим комплексный подход. Новые принципы удаления органов и тканей основаны на строгом выполнении следующих рекомендаций:

1. Оперативному вмешательству должна предшествовать консультация пациента ангиохирургом.
2. Для определения уровня разреза тканей необходима точная оценка снижения кровоснабжения бедренной области ноги. При ампутации верхней трети бедра стремятся сберечь как можно больше его длины для возможности дальнейшего протезирования.
3. Следует очень бережно обращаться с тканями для предупреждения осложнений, обусловленных нарушением их кровоснабжения.
4. После удаления конечности обязательно проведение пластической реконструкции культи с аккуратным наложением швов и формированием косной опоры для будущего протеза.
5. Послеоперационная реабилитация должна включать протезирование пациента и нормализацию его психологического состояния.

Кропотливое изучение степени артериальной недостаточности и применение щадящих способов ампутации помогает сохранить максимально возможную часть нижней конечности, сократить восстановительный период и позволить пациенту жить полноценно.

Различные техники удаления конечности на уровне бедра

По форме рассечения тканей ампутации бывают круговыми, лоскутными (эллипсовидными). Круговые операции подразделяются на одно-, двух-, и трехмоментные. За момент принимают определенную плоскость иссечения тканей. Выделяют однолоскутные и двухлоскутные ампутации бедра. Размер лоскутов для полного укрытия площади разреза вычисляют по специальной формуле с учетом поправки на сократимость кожных покровов бедра.

Однолоскутные фасциопластические ампутации

Перед выполнением операции отмечают место разреза с одним лоскутом, который должен укрыть иссеченную поверхность. Его размер должен составлять 1/3 часть длины окружности конечности на месте распила. На кожном лоскуте оставляют подкожную клетчатку и участок фасции. Лоскут выкраивают и располагают так, чтобы шов не попадал на опорную поверхность культи.

Двухлоскутные операции

Ход операции по ампутации бедра двухлоскутным способом предполагает укрывание раневой поверхности двумя языкообразными фрагментами кожи ориентированными противоположно друг другу. Величина лоскутов может быть разной, но их общий размер должен соответствовать диаметру поверхности иссечения и поправкам на сократимость кожи.

Исходя из тканей, составляющих укрывные лоскуты, выделяют следующие способы формирования культи:

• кожно-фасциальный: лоскут из кожи, подкожного жира, фасции;
• тендопластический: сухожильно-пластический;
• костнопластический применяется при ампутации нижней конечности на уровне нижней трети бедра с формированием опорной зоны из надколенника;
• периостопластический: в состав лоскута входит надкостница;
• миопластический с мышцами-антагонистами. 

Тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру с вычленением колена выполняется с удалением надколенника, отрезанием мышц от сухожилий. После отпиливания кости поверхность иссечения накрывают сухожилиями мышц-антагонистов и сшивают.

Одномоментные круговые методы иссечения

При таком способе удаления пораженных отделов нижней конечности поверхностные и глубокие мягкие ткани иссекают одномоментно. Обрезанные мышцы самопроизвольно сокращаются. При последующем перепиливании кости по краю сокращения мышц образуется конус с вершиной из спиленного диафиза. Гильотинная ампутация предполагает одновременное иссечение всех тканей бедра.

После одномоментных операций культя получается выраженной конической формы непригодной для прикрепления протеза, поэтому в дальнейшем требуется повторная ампутация с пластическим формированием культи под протез. Данный метод является вынужденной мерой в экстренных ситуациях.

Двухмоментные операции

Данный метод состоит из двух основных этапов: надрезания поверхностных слоев ткани до фасции включительно и циркулярного рассечения всех мышечных волокон. Второй момент выполняют по линии, образованной сократившейся кожей либо подворачивают кожу с фасцией в виде манжеты и по линии сгиба проводят разрез мышц. После полного иссечения конечности, отворачивают манжету, укрывают поверхность разреза.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Пирогову

Круговые трехмоментные операции выполняются в зонах с большой мышечной массой, например, для ампутации нижней конечности на уровне средней трети бедра. Различают простую и конусно-круговую операцию по методу Пирогова. Главная особенность техники состоит в создании достаточного объема мышечного слоя для укрытия будущей культи.

Последовательность действий при выполнении трехмоментной ампутации бедра по Пирогову включает следующие этапы:

1. определить уровень ампутации;
2. рассчитать параметры мягких тканей, обрисовать в виде эллипса проекционные линии разреза кожи;
3. I момент операции — рассечение кожи и подкожной клетчатки по намеченным линиям;
4. II момент операции — рассечь поверхностные мышечные пучки, оттянуть вверх;
5. острым лезвием усечь седалищный нерв на 5 см выше от места удаления кости;
6. III момент – оттянуть вверх разрезанные ткани и рассечь до кости глубокорасположенные мышцы;
7. оттянуть глубокие мышцы, рассечь надкостницу на 0,2 см выше линии распила кости;
8. сдвинуть специальными инструментами надкостницу, ровно перепилить бедренную кость;
9. перевязать кровеносные сосуды;
10. усечь нервные волокна культи;
11. равномерно распределить мышечную ткань вокруг обрезанной кости в виде конуса;
12. послойно наложить на рану швы.

Метод циркулярных ампутаций отличается быстротой и технической простотой выполнения. Возможные недостатки – образование грубого рубца на месте прилегания культи к протезу, необходимость иссечения на более высоком уровне.

Для реампутации нижней трети бедра чаще применяют костно-пластический метод Гритти-Шимановского-Альбрехта для исправления порочной культи. Данным способом надколенник подворачивают, формируя костную опорную поверхность для более функционального протезирования. 

Возможные осложнения при удалении бедра

Распространенным осложнением хирургического удаления бедра является инфицирование раневой поверхности, вследствие чего образуются нагноения. Послеоперационное развитие инфекционного процесса зачастую становится причиной для повторной ампутации пораженных тканей.

Характерными признаками развития осложнений являются:

• хруст кожных покровов около раны при их прощупывании;
• обильная отечность тканей культи;
• болевой синдром;
• симптомы воспалительного процесса.

Состояние пациентов после операции нормализуют медикаментозным компенсированием симптомов осложнения. Наличие инфекции служит показанием для санации раны.

Причиной нагноений, огрубение рубцов соединительной ткани, образования участков некроза могут стать гематомы на конце культи. К тому же, при сохранении чувствительности возможно появление «фантомных болей» — ощущение ампутированной конечности.

Уход за культей в послеоперационный период

Степень риска развития осложнений после проведения операции зависит от выполнения пациентами рекомендаций врача и правильного ухода за культей. Реабилитационные мероприятия включают разрабатывание прооперированной конечности для предотвращения образования контрактур. Пациент занимается разминкой ноги уже на третий день после удаления бедра, постепенно увеличивая продолжительность занятий.

После снятия швов и наложения повязки начинаются более интенсивные тренировки с упражнениями, направленными на повышение мышечного тонуса, улучшение трофики тканей. Это позволяет подготовить прооперированную конечность к ношению протеза. Примерно через месяц после выполнения восстановительного курса пациенты начинают передвигаться с протезом.