Эвентрация (код по МКБ 10 – T81.3) – это дефект брюшины в мышечно-аневротическом слое передней стенки, провоцирующий разгерметизацию брюшной полости и выход внутренних органов за ее границы.
Этиология и патогенез эвентрации
Эвентрация появляется спустя 6-10 суток после операционного вмешательства, в период замедленного протекания процессов заживления. Считается, что такое осложнение часто развивается при неправильном наложении швов. Для появления дефекта необходимо сочетание нескольких факторов.
Основные причины возникновения эвентрации:
- нагноение шва;
- сахарный диабет;
- несоблюдение диеты;
- воспалительные процессы в ране;
- увеличение физической нагрузки после операции;
- неправильно зашитая рана;
- тампонирование раны через брюшную полость;
- атрофические процессы в брюшной стенке – возникают у истощенных больных.
При воздействии нескольких причин оперированный участок ослабляется, что приводит к неправильному восстановлению соединительных тканей. Давление на пораженную область изнутри представляет собой наибольшую опасность для здоровья пациента.
Расхождению краев раны способствуют такие обстоятельства, как кашель, вздутие живота, рвота, парез кишечника – нарушение моторной функции (ослабление движений или их полное прекращение).
В некоторых случаях эвентрация тонкой кишки возникает в результате слишком широкого разреза при формировании стомы — искусственного выхода петли наружу для отвода каловых масс. Такая необходимость возникает при непроходимости, онкологии, тяжелых формах язвенного колита. У взрослых пациентов к эвентрации при стоме тонкой кишки приводит нарушение лечебно-охранительного режима (поднятие тяжестей). В этом случае требуется экстренная операция.
Классификация патологии
Классификация выпадения внутренностей особенно важна, поскольку четкое разделение форм послеоперационных состояний позволяет уточнить показания к повторным хирургическим вмешательствам. Наибольшей популярностью пользуется классификация Е.С. Баймышева 1989 года.
По степени выпадения органов эвентрация бывает:
- Открытая (наружная). Органы выпадают через раневое отверстие на поверхность тела.
- Внутренняя (интерплевральная). Внутренности проникают в плевральную полость через диафрагму.
- Подкожная. Чаще возникает после лапаротомии (разреза брюшной стенки) в результате расхождения швов. Расходятся все слои брюшной стенки, кроме кожи.
Расхождение краев раны может быть полным или частичным. По характеру инфицированности различают послеоперационное выпадение органов в чистую или гнойную рану, а также перитонит вне пораженной области.
Отличие грыжи от эвентрации заключается в наличии грыжевого мешка, выстланного брюшиной. При выпадении органов внутренние органы выходят наружу или под кожу.
Клиническая картина
Частичная и подкожная эвентрация развиваются постепенно. Большинство пациентов испытывает кишечную непроходимость, симптомы интоксикации и перитонита. Клинические проявления:
- боли в области раны;
- повышение температуры;
- ухудшение общего состояния;
- промокание повязки – возникает в результате выхода гноя или жидкости, скапливающейся в брюшной полости.
Клиника подкожной эвентрации является невыраженной – у пациента не ухудшается общее состояние и не возникает болезненных ощущений.
Диагностика
При полном расхождении раны диагноз ставится быстро и точно. Подкожная эвентрация определяется сложнее. Часто такой вид болезни выявляют несвоевременно. Зондирование раны «вслепую» в этом случае недопустимо, поскольку высока вероятность повредить подлежащую кишку.
Выявить осложнение на ранней стадии позволяет снятие нескольких швов и осмотр раны. Также определить осложнение помогает боковая рентгенография в положении пациента на спине. На фоне отчетливо прослеживаемой линии апоневроза (широкой сухожильной пластинки) при наличии патологии видно светлое пятно.
При подкожной эвентрации рекомендуется проводить УЗИ передней брюшной стенки, позволяющее определять ее истончение в зоне рубца. При проведении этого исследования становится очевидной разница между эвентрацией и грыжей.
Методы терапии
Эвентрация является показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Если рана не нагноилась, воспаления тканей не произошло, выпавшие внутренности обрабатывают раствором антибиотиков, вправляют в брюшную полость и проводят ушивание раны матрацными швами. В качестве шовного материала используют лавсан, капроновую нить или толстый шелк. Снимать швы разрешается не ранее чем на 12-14 сутки.
Если рана нагноилась или воспалилась, после аккуратного вправления выпавших органов в рану помещают тампоны с рыбьим жиром или вазелиновым маслом, а затем накладывают асептическую повязку. В некоторых случаях на переднюю брюшную стенку помещают гипсовую лонгету.
Если эвентрация возникла после проникающего ранения в живот, обязательно предполагается повреждение внутренних органов и проводится ревизия брюшной полости. Проверяется герметичность стенки кишечной петли и ее кровоснабжение. Если они не нарушены и не покрыты наложениями фибрина (белка, образуемого в печени), кишечную петлю обмывают антисептическим раствором и помещают обратно в брюшную полость. При лечении эвентрации сальника проводят его резекцию (вырезание).
Внутренняя эвентрация является показанием к неотложному вырезанию или вправлению органов и ушиванию диафрагмы.
Особенности повязки при эвентрации:
- если из раны выпали органы, при оказании первой помощи нельзя вправлять их обратно, необходимо наложить антисептическую ткань и регулярно ее смачивать;
- при выпадении кишечника наиболее эффективной оказывается повязка-бублик;
- основная задача при ранении – остановить кровотечение, для чего понадобится создать давление на пораженный участок;
- кожу вокруг места выпадения органов обрабатывают зеленкой или йодом.
Большое значение имеет скорость принятых мер и квалификация врачей. После операции пациент должен строго соблюдать все предписания.
Профилактические меры
Среди направлений профилактической работы при эвентрации выделяют воздействие на местные и общие факторы, а также борьбу с повышенным внутрибрюшным давлением. При устранении местных факторов профилактика направлена на предотвращение нагноения ран, лечение перитонита и аккуратное ушивание поврежденной зоны.
Чтобы снизить число инфекционных осложнений, прибегают к антибиотикотерапии. Препарат должен находиться в крови до момента начала операции. Для снижения риска нагноения раны проводится дополнительная обработка операционного поля антисептическими растворами и применяются различные защитные пленки. Также используется антистафилококковая плазма, гамма-глобулин и анатоксин в сочетании с антифагином.
Профилактика эвентрации, заключающаяся в воздействии на общие факторы, предполагает лечение основной болезни и устранение нарушений гомеостаза (анемии, гиповитаминоза). Особое внимание уделяется дезинтоксикационной терапии. Поскольку выпадение органов может возникать в результате замедленного заживления раны, рекомендуется использовать вещества, регулирующие процессы регенерации и устраняющие воспаление.
