Как лечить забрюшинную гематому

Ревизия забрюшинной гематомы через брюшную полость направлена на поиск поврежденного магистрального сосуда. Она может быть осуществлена только в том случае, если врач имеет четкое понимание того, где локализуется патологический процесс, где располагаются критические зоны повреждения, послужившие образованию кровоподтека. Процедура должна носить целенаправленный характер.

Основные причины появления забрюшинной гематомы

Травмы подобного рода образуются вследствие нанесения прямого удара по животу или по спине, во время падения с высоты, при долгом сдавливании тела между двумя плоскими поверхностями (железобетонными плитами, например). Обширные кровоизлияния формируются при переломах костей таза, повреждении позвоночника. Они могут возникнуть по причине разрыва любого органа, расположенного за стенкой мышечного каркаса живота. Часто образуются гематомы и после операции на брюшной полости.

Перечисленные воздействия приводят к разрыву крупных сосудов мочепузырного и прямокишечного сплетения, почечных поясничных или диафрагмальных вен. Объем потери крови зависит от массы поврежденной костной ткани, степени ее смещения, локализации переломов, калибра лопнувшей артерии.

Классификация патологии

Для удобства сбора анамнеза и для ориентирования действий оперирующего хирурга описываемый вид травмы систематизируется с учетом основных показателей повреждений.

По локализации, распространенности и объему забрюшинная гематома бывает:

  • тотальная;
  • обширная;
  • локальная.

В отдельную группу относятся мелкие кровоизлияния.

По форме кровоподтеки бывают монофокальными (однофокусными) и полифокальными (обширными).

По составу:

  • однокомпонентными: присутствуют только свернувшиеся сгустки крови, жидкая часть и клетчатка, которая находится в самом синяке в виде секвестров;
  • многокомпонентными: вместе со сгустками крови присутствует содержимое поврежденного органа желудочный сок, ферменты, моча.

По отношению к брюшной полости гематомы бывают закрытыми, без прорыва в брюшную полость, и открытыми.

Классификация полезна в разработке метода операционного лечения и тактики терапевтических мероприятий в реабилитационном периоде.

Клиническая картина

У 80% пациентов гематома забрюшинного пространства (код по МКБ 10 С48.0) формируется на фоне тяжелого шока. Разлившаяся кровь раздражает миллионы рецепторов брюшины, нарушает сосудистые рефлексы, в результате этого происходит перераспределение описываемой жидкости во внутренних органах.

Человек испытывает постоянные тупые боли в животе. Они носят локальный характер, часто отдаются в спину или в поясницу. По истечении суток стихают, но ограниченное мышечное напряжение остается. Оно формируется со стороны повреждения и проходит, как только пациент меняет позу тела.

В самые ранние сроки появляется парез кишечника. Он становится причиной вздутия петель. Такое явление характерно при гематоме, появившейся в результате повреждений внутренних органов.

Диагностика

Так как перечисленные симптомы на фоне большой кровопотери часто бывают стертыми, врачи при осмотре пациента сталкиваются с трудностями в постановке диагноза.  Если полученная травма приводит к образованию забрюшинной гематомы и к повреждению костей таза, позвоночника, черепа, тяжесть патологии не позволяет общаться с больным. Он не может внятно объяснить, что чувствует, а хирург «на ощупь» не способен понять степень существующих повреждений.

Поверхностная пальпация позволяет выявлять только мягкость и невыраженную болезненность передней стенки брюшины, ее ограниченное участие в процессе дыхания. Глубокое ощупывание проводится очень осторожно, так как оно вызывает резкую болезненность поврежденного участка.

При осмотре обнаруживается симптом Джойса: в отлогих местах живота постукивание по стенке брюшины вызывает притупление, оно сохраняется и при смене положения пациента. Выявлять его у больных с тяжелой сочетанной травмой невозможно из-за опасности, возникающей при перемене положения тела.

Выраженная геморрагия имеет свою клиническую картину: бледность кожных покровов, гипотония, тахикардия. Врачи всегда берут во внимание и наличие органоспецифических признаков. Например, при травме кишечника могут наблюдаться кровотечения из ануса. При повреждении мочевого пузыря присутствует гематурия и положительный симптом Пастернацкого: боль плюс увеличение количества эритроцитов в моче после поколачивания ребром руки в области проекции почек. При переломе костей таза обнаруживается резкая боль при разведении крыльев подвздошной кости. Для выявления конкретных причин забрюшинной гематомы пациенту показана:

  • Обзорная рентгенография: помогает определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, нечеткость контуров и смещение почки, мочевого пузыря, поясничной мышцы.
  • УЗИ органов, расположенных в малом тазу и верхней зоне живота, а также КТ: с их помощью производится уточнение данных рентгенографии.
  • Ректальное и вагинальное обследование.

Анализы крови показывают наличие признаков острой анемии.

При недостаточности данных для точного определения причин недомогания проводится лапароскопия. Она позволяет обнаружить небольшой геморрагический выпот и кровоизлияния в брыжейку тонкой кишки. С ее помощью можно дифференцировать патологию от перфоративной язвы желудка.

Методы терапии

Если произведенные диагностические мероприятия показали отсутствие внутреннего кровотечения, лечение внутрибрюшной гематомы проводится при помощи интенсивной лекарственной схемы. Ее применение должно обеспечить устранение симптомов шока, пареза кишечника и восстановление гемостаза. Для этих целей больному назначается прием гемостатиков: Аминокапроновая кислота, Викасол. Устанавливается назогастральный зонд и новокаиновая блокада в брыжейку.

При наличии признаков продолжающегося кровотечения лапароскопия заменяется лапаротомией. Во время операции производится реставрация поврежденных сосудов, на них накладываются надежные турникеты или мягкие зажимы. После этого брюшина широко рассекается. Хирург удаляет гематому и осуществляет ревизию магистральных вен. При обнаружении их повреждений применяется метод оперативного воздействия с учетом масштаба патологических изменений.

Если выявляется небольшой по протяженности разрыв стенки сосуда, он устраняется путем наложения бокового шва. Когда выявляется размозжение краев дефекта, накладывается аутовенозная или синтетическая заплатка. Бывают случаи, когда необходимо сделать резекцию части аорты или вены, а потом наложить анастомоз (один конец вставляется внутрь другого). После хирург обшивает со всех сторон полые трубки.

При правильном лечении изолированных забрюшинных гематом прогноз в большинстве случаев благоприятный. Степень риска увеличивается, если патология осложняется бактериальным инфицированием.