Замена тазобедренного сустава: противопоказания, виды операций, подготовка и возможные осложнения

Эндопротезирование тазобедренного сустава — операция по замене поврежденного сустава искусственным (эндопротезом). Имплант максимально повторяет естественное строение и учитывает анатомические особенности конкретного пациента. Чтобы добиться наилучшего результата от оперативного вмешательства, необходимо пройти реабилитацию и выполнять все рекомендации врача.

Что представляет собой эндопротезирование

Хирургическая операция по замене суставных поверхностей на искусственные направлена на улучшение качества жизни пациента и предотвращение инвалидности. Преимущества вмешательства:

• наименьшая инвазивность;
• короткий период реабилитации;
• минимальный риск получения травмы во время процедуры;
• доступность.

В зависимости от патологии, операцию проводят на одной ноге или сразу на обеих. Последний случай более затратный и сложный, требует тщательной подготовки. Выполнить замену сустава успешно способен только опытный и высококвалифицированный врач.

Показания и противопоказания к проведению операции

Эндопротезирование — не обязательная процедура, поэтому окончательное решение о её проведении всегда принимает пациент. Мнение врача может носить исключительно рекомендательный характер. Однако зачастую установка импланта является единственной возможностью избавить пациента от болей и вернуть двигательную способность суставам.

Операция по замене тазобедренного сустава проводится при следующих показаниях:

• перелом шейки бедра;
• перелом головки бедра;
• системные заболевания соединительных тканей: псориаз, болезнь Бехтерева, красная волчанка, ревматоидный артрит;
• коксартроз III-IV стадии;
• асептический некроз бедренной головки;
• несросшиеся переломы;
• ложные суставы шейки бедра;
• дисплазия;
• возрастные изменения;
• онкология головки или шейки бедренной кости;
• осложнения после предыдущего оперативного вмешательства;
• стойкая контрактура сустава;
• безрезультатная медикаментозная терапия.

Препятствием к операции на тазобедренном суставе являются абсолютные и относительные противопоказания. Абсолютными называют те, при которых хирургическое вмешательство бесполезно либо может усугубить имеющуюся патологию. К ним относят:

• неспособность пациента к самостоятельному передвижению (не связана с дефектом сустава);
• сердечная недостаточность 3-ей степени;
• тяжелые пороки сердца;
• почечная недостаточность 2-ой или 3-ей степени;
• печеночная недостаточность 2-ой или 3-ей степени;
• ВИЧ;
• парез, паралич костей;
• другие хронические патологии в стадии декомпенсации.

Относительные противопоказания — факторы, которые не препятствуют установке протеза, но служат поводом для проведения более детального обследования и рассмотрения других видов эффективной терапии. Среди них:

• онкология;
• хронические соматические патологии;
• начальная степень печеночной недостаточности;
• гормональные нарушения;
• технические трудности установки импланта;
• ожирение 3-ей степени.

Существуют разработки в области медицины и ортопедии, при которых перечисленные противопоказания теряют свою значимость.

Виды операций по эндопротезированию

Вид операции по эндопротезированию определяет лечащий врач. Если необходима полная замена сустава, применяется тотальный эндопротез. Если производится замена только головки, то достаточно поверхностного импланта.

Тотальная замена сустава

Самый распространенный вид операции. В большинстве случаев проходит удачно. Производится резекция всех основных компонентов тазобедренного сустава. После выполняется посадка полной модели протеза, которая включает вертлужный элемент и головку кости. Он отличается долговечностью и отличными механическими характеристиками.

Тотальный вид эндопротезирования позволяет достичь самого продолжительного эффекта — 10-15 лет.

Поверхностная замена сустава

Операция не предполагает иссечение бедренной головки. Участок шлифуют и покрывают гладким колпачковым имплантом. Аналогичные действия производят в зоне вертлужной ямки. Недостатки метода: недолговечность и низкая безопасность. В процессе эксплуатации импланта существует вероятность воспаления околосуставных тканей.

Однополюсная замена сустава

Частичная операция, показанная людям преклонного возраста. Применяется при переломе шейки и остеонекрозе головки бедра. Обязательное условие — здоровая вертлужная впадина. В ходе процедуры устанавливается только сферический элемент кости: имплант головки будет взаимодействовать с хрящом тазовой кости.

Биполярная замена сустава

Разновидность однополюсного протезирования. Отличительной особенностью операции является конструкция применяемого эндопротеза. Он состоит из двухслойной головки, что способствует его гармоничному движению в суставном ложе. Уровень трения при нагрузках минимальный.

При всех своих достоинствах биполярные технологии уходят в прошлое. Объективных преимуществ перед другими видами эндопротезов они не имеют.

Выбор техники проведения операции

По технике проведения операцию эндопротезирования тазобедренного сустава делят на две категории:

• классическая;
• малоинвазивная.

Первая у травматологов-ортопедов в приоритете. Работать с крупными суставами через широкую рану гораздо проще и удобнее. Золотой стандарт разреза — около 13 см. Он выполняется с прямого бокового доступа. Недостатком техники является длительный срок восстановления пациента в стационарном режиме — 4-5 дней. Некоторым требуется интенсивная реабилитация.

Малоинвазивное эндопротезирование относится к передовым медицинским технологиям. Размер разреза составляет около 7 см. При операции с двумя разрезами длина каждого составляет 3-6 см. Один делается в области паха для установки суставной впадины, второй — в области ягодицы для имплантации стержня.

Эндопротезирование с двумя разрезами длится дольше, чем обычное. Может понадобится рентгеновский контроль.

Преимущества малоинвазивной техники:

• менее выражен или полностью отсутствует болевой синдром;
• отсутствие травматизации мышц;
• короткий срок реабилитации;
• короткий срок пребывания на стационаре — 1-2 дня.

Небольшая рана после операции быстрее заживает и почти не оставляет после себя шрамов, рубцов. Кровоподтеки обычно отсутствуют или быстро проходят.

Внешний вид и типы эндопротезов

Классический тотальный эндопротез состоит из ножки, чашки, вкладыша и головки. Описание компонентов:

• Ножка — часть, которая вставляется в канал бедренной кости. Обеспечивает опору нового сустава. Как правило, она монолитная, но производители также предлагают вариант модульной (сборной) ножки.
• Чашка — компонент, который создаст ацетабулярную впадину в новом суставе. Он устанавливается в кость после полной обработки и опиливания костной поверхностной впадины.
• Вкладыш. Устанавливается в ацетабулярный компонент, чтобы головка могла в нем легко скользить. Изготавливается из прочного пластика.
• Головка. Бывает разных форм и размеров. По размерам должна точно соответствовать вкладышу. Прикрепляется к бедренной ножке.

На цену эндопротеза тазобедренного сустава влияет материал, из которого выполнено изделие. Он должен быть прочным, долговечным и гибким, чтобы обеспечивать подвижность. Популярные материалы:

• пластик;
• керамика;
• титан;
• титано-кобальтовый сплав;
• титано-хромовый сплав;
• нержавеющая сталь.

Часто их комбинируют. Наиболее прочное сырьё используют для изготовления ножки, так как она выступает основой конструкции. Стандартные сочетания:

• металл-металл;
• металл-полиэтилен;
• керамика-металл;
• керамика-полиэтилен;
• керамика-керамика.

Ключевую роль при выборе играет биосовместимость и способность протеза интегрироваться в кость.

Мировые лидеры по изготовлению эндопротезов: Zimmer, DePuy, Stryker, Smith&Nephew, Biomet, Aesculap B. Braun. Соотношение “цена-качество” у производителей не имеет существенных отличий. Отдавать предпочтение следует той компании, которая делает качественные поставки в доступный регион.

Способы фиксации имплантатов

В ходе операции к бедренной кости крепится два элемента эндопротеза — ножка и чашка. В ортопедии выделяют три способа фиксации:

1. Цементный. Ножка импланта гладкая, а чашка изготавливается из высокомолекулярного поперечно-связанного медицинского полиэтилена. В качестве клея для соединения конструкции и кости используется быстросохнущий цемент. Жидкий раствор застывает в течение 10 минут, образуя плотный сверхпрочный монолит.
2. Бесцементный. Компоненты протеза покрыты пористым или гидроксиапатитовым составом. Они устанавливаются методом «плотной посадки», после чего срастаются с костью. Весь процесс занимает около 3 месяцев.
3. Гибридный или реверс-гибридный. Один из компонентов крепится к кости с помощью цемента, а другой срастается с ней.

Если раньше активно применялись цементные протезы, то сейчас ортопеды отдают предпочтение бесцементным. Они лучше принимаются организмом и имеют большее сходство с натуральным суставом.

Подготовка

Этап подготовки к операции — самый важный при эндопротезировании. Он нужен для того, чтобы минимизировать риск отторжения импланта, исключить попадание инфекции в организм, усилить защитные функции иммунитета и подготовить организм к дальнейшей реабилитации.

Подготовка к установке протеза занимает от 1 до 6 месяцев. Точные сроки зависят от нагрузки на сустав, выполнения пациентом рекомендаций врача.

Список обязательных анализов:

• общий и развернутый анализ крови;
• аллерготесты;
• общий анализ мочи;
• электрокардиограмма;
• коагулограмма;
• рентгенография легких.

Если у пациента имеется лишний вес, ему назначают диету. Дополнительно проводится профилактика хронических заболеваний, психических и эмоциональных расстройств. За месяц до оперативного вмешательства следует начать выполнять специальный комплекс упражнений.

За 2-3 недели подбирается вид наркоза: общий или эпидуральная анестезия. Дозировка рассчитывается исходя из физических параметров больного. Также прекращается приём сильнодействующих лекарственных препаратов. В этот период можно взять на прокат костыли и потренировать использовать их по назначению.

Заранее позаботьтесь о будущем комфорте. Установите в квартире поручни, за которые можно будет цепляться. Среди необходимых предметов: скамья для купания, плотное сиденье, трость-рукоять.

За неделю до операции пройдите контрольный осмотр. Определите потенциальных доноров крови, если не сделали этого ранее. Исключите из пищи продукты, вызывающие отечность или аллергию. Соберите личные вещи для госпитализации.

Ход операции

Каждая клиническая ситуация уникальна, поэтому определить технику замены сустава, вид доступа и необходимую модель импланта может только хирург при очном осмотре. Краткое описание этапов операции эндопротезирования:

1. Введение анестезии.
2. Широкая антисептическая обработка кожи в месте будущего разреза.
3. Выполнение разреза по межвертельной линии до открытия сустава.
4. Установки ножки.
5. Насаживание на ножку тела импланта.
6. Смещение бедра и подготовка вертлужной впадины.
7. Полное удаление гиалинового хряща.
8. Установка чаши в очищенное ложе и вкладыша.
9. Вправление компонента бедра в чашу.
10. Установка дренажа для отведения содержимого.
11. Промывание раны антисептиком. Ушивание мягких тканей и наложение скоб.

При одновременном двустороннем протезировании весь перечень процедур повторяется на второй ноге. Такая операция занимает больше времени и имеют более высокий риск осложнения или отторжения импланта.

Возможные осложнения после операции

Сразу после вмешательства проводится контрольное рентгенологическое исследование. Результаты позволяют исключить врачебные ошибки во время операции или вовремя их устранить. Затем пациент отправляется в отделение интенсивной терапии, где в течение нескольких дней восстанавливается.

Вероятность осложнений после эндопрозирования невысокая. Самые распространенные проблемы:

• воспаление, нагноение раны — 1,37%;
• вывихи головки импланта — 1,93%;
• перипротезные переломы — 0,19%;
• невриты — 0,49%.

Нарушения по причине естественного износа протеза наступают не раньше, чем через 10 лет. А при соблюдении правил безопасности конструкция может прослужить до 20-30 лет.

Реабилитационный период

После эндопротезирования сустава образ жизни переходит в статус «особый». Пациент может выполнять привычные действия, но нельзя забывать о правилах безопасности. Основные рекомендации:

• Чаще ходить, не допуская переутомления.
• Использовать костыли столько, сколько назначил врач.
• Заниматься лечебной гимнастикой постоянно.
• Следить за общим самочувствием и обращаться в медучреждение при любых недомоганиях в области сустава.
• Держать осанку в любом положении.
• Не скрещивать ноги во время сидения.
• Избегать чрезмерных нагрузок, слишком активных видов спорта и резких рывков, махов ногами.

При возникновении боли в первые 2-3 недели после операции разрешается принимать обезболивающие. Препарат и его дозировку следует оговорить с врачом. На 12-13 день с ноги снимают швы и пациент может самостоятельно принимать душ, передвигаться на короткие расстояния на костылях.

Стоимость операции и протезов

При выборе импланта следует руководствоваться не ценой, а качеством сборки и возможностью его приобретения вместе с комплектом инструментов. Средняя стоимость на протезы тазобедренного сустава от разных производителей:

• цементный эндопротез (Индия) — 1000-1300$;
• цементный эндопротез (Италия) — 1500-1800$;
• бесцементный эндопротез (Украина) — ок. 2000$;
• бесцементный эндопротез (Италия) — ок. 2500$;
• бесцементный эндопротез (США) — ок 3000$.

Дополнительно при эндопротезировании оплачиваются медикаменты для проведения операции и реабилитационного периода.

В 95% случаев пациенты оставляют положительные отзывы об эндопротезировании тазобедренного сустава. Боль и дискомфорт проходят в первый месяц после установки импланта, а через 1,5-2 месяца уже можно выполнять привычные действия и передвигаться без помощи специальных средств.