Операция по удалению груди: радикальная, профилактическая и частичная мастэктомияя

Рак молочной железы по количеству случаев занимает второе место после заболеваний сердца и сосудов. Нередко его диагностируют в терминальной стадии, так как злокачественные новообразования длительное время не проявляют себя болью. Женщинам кажется, что боль – это сигнал опасности. В случае с раком груди все наоборот: обычный мастит может болеть, а раковая опухоль будет просто уплотнением, пока не даст метастазы. Поэтому операция по удалению молочной железы – одна из самых частых в практике хирургов-онкологов.

Показания и противопоказания

Чаще всего мастэктомия проводится с целью предотвратить распространение раковой опухоли через метастазы в другие органы. Одновременно с молочной железой удаляются близлежащие ткани – жировая клетчатка с лимфатическими узлами, большая и малая грудные мышцы.

Показаниями к проведению операции являются:

• Наличие злокачественного процесса в одной или обоих молочных железах. Некоторые женщины решают провести двухстороннюю мастэктомию, чтобы избежать риска появления опухолевого процесса с другой стороны. Это актуально, если в семье были случаи раковых заболеваний или предраковых состояний.
• Профилактика рака в той ситуации, когда генетическое исследование показывает мутации, приводящие к онкологии. Двухсторонняя мастэктомия у женщин позволяет исключить рак при колебаниях гормонального фона в период менопаузы.

  

• Наличие фиброзно-кистозных изменений в молочной железе определенного типа, которые чаще всего малигнизируются (переходят в рак).
• Большое количество узлов. В этом случае не имеет смысла удалять каждое уплотнение по отдельности, так как внешний вид груди все равно придется восстанавливать методами пластической хирургии.
• Тяжелые формы мастита с гнойными осложнениями, когда большая часть тканей оказывается поврежденной некротическим процессом.
• Агрессивная форма рака – саркома, которая часто рецидивирует и трудно поддается лечению.

При метастазировании первичной опухоли в грудь радикальная мастэктомия проводится редко. Это необходимо в той ситуации, когда рецидивирует первичный раковый очаг.

Для проведения радикальной мастэктомии имеются противопоказания, если общее состояние пациентки тяжелое:

• Печеночная или почечная недостаточность, которая снижает выносливость организма и может привести к летальному исходу во время операции.
• Мозговые нарушения кровотока – риск инсульта или разрыва аневризмы.
• Плохая работа сердца или сосудистые патологии.

Масштабное распространение раковых клеток также не позволяет провести мастэктомию:

• поражение лимфатических узлов метастазами и отек руки;
• кожные проявления рака – множественные язвы;
• сахарный диабет с возможностью последующего гангренозного некроза тканей из-за плохого кровообращения;
• метастазы в костную ткань или грудную клетку.

Лечение отечного рака молочной железы хирургическим способом показывает низкую эффективность: пятилетняя выживаемость после операции составляет всего 3% всех случаев. Прогноз после мастэктомии при отечном раке – в среднем до 19 месяцев. Это крайне агрессивная опухоль, при которой необходим ступенчатый системный подход – применение химиотерапии, облучения, а также гормонотерапии, если новообразование оказывается гормоночувствительным, что бывает не всегда.

Подготовка к операции

Чтобы во время операции все прошло благополучно, необходимо провести предварительные анализы:

• Крови – на свертываемость и общие показатели.
• Мочи на сахар.
• Электрокардиограмма сердечной деятельности, чтобы исключить риск остановки сердца во время операции.
• Ультразвуковое обследование на предмет точного расположения опухоли, количества узлов, их размера.
• Биопсия злокачественного новообразования, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие раковых клеток. От этого будет зависеть вид операции и степень удаления тканей.
• Маммография, чтобы установить вид тканей, из которых состоит опухоль.

Подготовку к операции начинают за 2 недели. Женщина должна прекратить прием лекарств, которые разжижают кровь, а также другие лекарства, которые могут повлиять на результат после хирургического вмешательства. За 12 часов до операции прекратить прием пищи. На утро перед мастэктомией очистить кишечник с помощью клизмы и принять антибактериальные препараты профилактически по предписанию врача.

Необходимо решить до операции, будет ли хирург одновременно проводить восстановление молочной железы по эстетическим соображениям, или эта часть оперативного вмешательства будет проведена позже.

Виды операции и техника проведения

Существует несколько разновидностей оперативного удаления молочной железы:

• Профилактическое. В этом случае рака может не быть вообще, но предрасположенность на основании генетического анализа есть. Если у женщины в прошлом был рак груди, мастэктомию второй грудной железы проводят, чтобы снизить риск появления злокачественного очага с другой стороны грудины.
• Частичное. При этом удаляется только опухоль. Близлежащие ткани не затрагиваются при условии, что метастазирование отсутствует, а лимфатические узлы не повреждены.
• Радикальное. Удаляется молочная железа и прилегающие к ней ткани – подкожная жировая и лимфатическая. Большая и малая грудные мышцы также подлежат удалению.

Подкожная мастэктомия дает возможность качественно восстановить внешний вид молочной железы после удаления очага рака. При этом врач учитывает состояние тканей и расстояние пораженной части до соска и ареолы, а также степень вовлеченности сосково-ареолярной области в онкологический процесс. Если состояние лимфатических узлов позволяет провести подкожное удаление пораженных тканей, врачи смогут сразу провести реконструктивную пластику и симметричную коррекцию груди.

Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру

Самый травматичный вид операции. Применяется при паллиативном лечении, а также в случае запущенного процесса – при распространении опухоли на грудную большую мышцу. Если сзади большой грудной мышцы расположены лимфоузлы, пораженные опухолью, при хирургическом вмешательстве применяют данный метод.

Операция по удалению груди проводится при помощи поперечного разреза, через который извлекаются пораженные ткани, затем разрез зашивают и устанавливают дренажную трубку для устранения межтканевой жидкости и крови.

Минус метода в том, что впоследствии он вызывает натяжение кожи и ограничивает плечевой сустав в движении.

По Урбану

Отличие метода Урбана от предыдущего в том, что дополнительно удаляются парастернальные лимфоузлы. Для этого требуется резекция реберных хрящей. Такую операцию проводят редко, так как она более травматична для пациентки. Врачи назначают облучение или локальную химиотерапию парастернальных лимфоузлов, если в них обнаружены метастазы.

По Пейти-Дайсону

Чтобы снизить риск поздних осложнений при мастэктомии хирурги изобрели щадящий метод удаления тканей, ограничившись иссечением лимфатических протоков. Удаляется только малая грудная мышца. Поскольку кровеносные и лимфатические протоки более распространены в жировой клетчатке и коже, эти области иссекаются большими надрезами, а большая грудная мышца остается нетронутой, так как в ней меньше сосудов и меньше риск метастазирования.

По Маддену

Сохранить радикальность мастэктомии, одновременно снизить риск послеоперационных осложнений, травматизации и ограничения подвижности плеча можно с помощью метода Маддена. Обе грудные мышцы сохраняются, что уменьшает кровопотери при оперативном вмешательстве, а также способствует быстрому заживлению раны после разреза. Лимфатические узлы – подлопаточные, подключичные и подмышечные удаляются одним блоком с жировой тканью.

Радикальная мастэктомия хорошо решает лечебные задачи, но не выгодна в плане косметического восстановления молочной железы – симметричности и объема груди, сосково-ареолярного комплекса. Дефицит мягких тканей и кожи хирурги компенсируют за счет изъятия их в других частях тела.

Агрессивность хирургического вмешательства в последнее время устраняется, так как совершенствуются инструменты для операции, учитывается состояние пациента и темпы роста опухоли, способность организма к репарации.

Мастэктомия на ранних стадиях рака

Чем раньше диагностировано злокачественное новообразование, тем более щадящую операцию можно провести. Врач оставляет всю кожу и сосок с ареолой, вместо удаленных мягких тканей устанавливается пожизненный имплантат.

Органосохраняющую операцию проводят даже на 3 – 4 стадии рака. Все зависит от того, какой вид опухоли обнаружен у пациентки, насколько он агрессивен и склонен к рецидиву. При больших объемах новообразования врач вынужден вырезать большую часть органа, поэтому о его сохранении трудно говорить. Чтобы попробовать сохранить большую часть тканей, удаление грудных желез назначают после химиотерапии. В этом случае можно уменьшить объем поврежденных тканей, устранить метастазы, чтобы не удалять орган целиком.

Ампутация молочной железы без удаления подмышечной клетчатки

Аксиллярная лимфаденэктомия или удаление подмышечных лимфузлов влечет за собой некоторые осложнения:

• потеря чувствительности руки и отек;
• хронические приступы боли;
• отказ мышц плечевого пояса.

Чтобы этого избежать, врачи лапароскопическим методом удаляют сторожевые узлы, а также несколько рядом расположенных мелких узлов. Они исследуются на предмет наличия метастазов. Если не обнаруживаются, подмышечную клетчатку не удаляют. Благоприятный исход операции более вероятен при малой травматичности тканей и отсутствии метастазов в окружающих лимфоузлах.

Период реабилитации

В период реабилитации главной задачей является снятие болезненных ощущений. Используются сильнодействующие или наркотические препараты. Чем меньше удалено тканей, тем меньше потребуется болеутоляющих средств в первые сутки после операции.

При удалении лимфатических узлов возможно скопление жидкости в подкожном слое. Чтобы предотвратить лимфостаз, применяют медикаментозное лечение, дренаж, лечебную физкультуру через 7–10 дней, массажные процедуры. Показано ношение специального поддерживающего послеоперационного белья.

Если причиной образования злокачественной опухоли был эстроген, назначают гормонотерапию и коррекцию фона с помощью таблеток или мазей. Для восстановления и поддержания иммунитета показан прием витаминов и диета.

Особое место занимает гимнастика. Если не следовать указаниям врача, снизится подвижность руки и мышц всего плечевого пояса.

Возможные последствия и их профилактика

При нынешнем уровне инструментальной и аппаратной поддержки онкологической хирургии осложнения возникают редко. В группе риска пациентки:

• старше 60 лет со сниженным иммунитетом и способностью к репарации (восстановлению) организма;
• с большим весом, в том числе с сахарным диабетом – у них чаще бывают послеоперационные нагноения;
• с хроническими сопутствующими болезнями – гипертонией, сердечно-сосудистыми;
• грудь которых имеет большой размер – больше 4;
• которым была проведена лучевая или химиотерапия после хирургического вмешательства – эти мероприятия ослабляют иммунитет и увеличивают сроки реабилитации.

Ранние осложнения возникают в первые 2–3 дня после мастэктомии. Возможны кровотечения из-за особенностей крови, расхождения швов из-за некроза краев кожи.

Лимфатическая жидкость может течь без остановки из-за повреждения сосудов. При лимфорее показана операция, так как медикаментозное лечение и лимфоостанавливающие препараты не дают должного результата.

Через некоторое время могут проявиться поздние осложнения, которые в основном связаны с ограничением чувствительности кожи и подвижности руки, увеличениее ее объема из-за лимфостаза, а также инфекция из-за плохого оттока лимфатической жидкости и повреждения вен.

Количество осложнений напрямую связано с квалификацией хирурга и дисциплинированности самой пациентки.