Перелом со смещением – сложная травма: врачу придется тщательно сопоставлять отломки, удалять попавшие между ними мягкие ткани, высок риск неправильного сращения костей. Обычно с такими травмами пострадавшего госпитализируют. Если же диагностирован перелом двух лодыжек со смещением, внутренней и наружной, риск вторичных смещений еще выше, придется потратить немало времени и сил на восстановление и тщательно соблюдать рекомендации лечащего врача.
Механика травмы
Чаще разлом кости возникает, когда стопа подворачивается наружу. Если дельтовидная связка натянута до предела, внутренняя лодыжка отрывается возле основания у верхушки или же наблюдается разрыв связок. При условии, что таранная кость смещается к внешней стороне стопы, на любом уровне возникает надлом с последующим нарушением целостности малоберцовой кости.
Когда действие травмирующей силы не прекращается, связки не выдерживают нагрузки и разрываются с повреждением «вилки» голеностопа. У пострадавшего отмечают вывих или частичный вывих кнаружи. Такая последовательность свойственна классическому «завершенному» перелому Дюпюитрена. Обе кости сломаны, чаще всего перелом закрытый.
Когда ступня подворачивается подошвой внутрь, пяточная малоберцовая связка натягивается, разрывается, возникает перелом наружной лодыжки со смещением.
Непрекращающееся воздействие вызовет перелом лодыжки внутренней с переходом на большеберцовую кость. И если стопа согнута, она может быть сломана.
В этом случае диагностируют перелом с трех сторон.
Двухсторонний и трехсторонний переломы – сложные нестабильные повреждения, которые нередко сопровождаются разрывом мягких тканей оскольчатыми частями кости в месте ее выхода наружу.
Риск переломов щиколотки со смещением возрастает зимой, в гололед.
Терапия переломов лодыжки со смещением
Фундаментальный принцип лечения – возвращение на место костей и связок с последующей фиксацией гипсовой повязкой. При этом предпочтительнее использовать внутривенный наркоз, дающий более сильное мышечное расслабление.
Главная задача при восстановлении целостности костей – не переусердствовать, не мешать образованию костной мозоли. Поэтому основной акцент в лечении – на ликвидацию местных факторов, замедляющих процесс восстановления.
Для этого:
- проводят противошоковые мероприятия;
- блокируют патогенную микрофлору, питательной средой для нее служат гематомы;
- восстанавливают периферическое кровообращение;
- снимают сопутствующий отек;
- стимулируют регенерацию кости;
- при сохранении стабильности фиксации как можно раньше функционально нагружают ногу.
Сахар в крови на протяжении нескольких дней после травмы повышается, что учитывается при медикаментозном назначении. Применяют антибиотики, белковые препараты, витамины группы В.
Примерно с третьей недели – начала второй стадии костной регенерации – добавляют препараты кальция. Показаны биостимуляторы: стекловидное тело, ФиБС, алоэ.
Для снятия болевого синдрома, местных воспалительных процессов, усиления интенсивности иммунных реакций, обменных процессов и костной регенерации назначают физиопроцедуры:
- гипербарическую оксигенацию;
- УВЧ-терапию;
- электростимуляцию;
- магнитотерапию;
- лазертерапию;
- массаж.
Сразу после травмы начинается курс лечебной физкультуры.
Консервативные методы лечения
Терапия фиксированными повязками и длительное вытяжение относятся к проверенным традиционным методам лечения.
Пострадавшего укладывают на спину и проводят репозицию с применением обезболивающих средств. Сначала добиваются релаксации мышц, согнув ногу в колене примерно под углом 90 градусов. Затем хирург проводит вытяжение части конечности по центральной линии голени и вправляет вывих. Отломки ставят на место пальцевым нажатием.
Если разорвана связка, прижимают руками берцовые кости, пока гипсовая повязка не закрепилась.
Чаще всего используют двухлангетный бандаж из гипса: U – образная лангета для фиксации боковых поверхностей и обычная – для задней, до пальцев.
Для хорошей фиксации гипсовая повязка должна начинаться от головки малоберцовой кости. Для предотвращения посттравматического плоскостопия моделируют свод с помощью формирования рельефа задней гипсовой лангеты.
Затем конструкцию укрепляют бинтом. По мере уменьшения отечности повязки затягивают, чтобы не допустить смещения отломков. Если нет вторичных смещений, гипсовое наложение переводят в циркулярный «сапожок», в котором держат ступню и голеностоп.
Если при переломе лодыжки со смещением костей наружу из-за состояния кожных покровов (раны, гематомы, сильный отек) нельзя применить гипсовый фиксатор, прибегают к скелетному вытяжению с фиксацией пяточной кости на шине Белера.
Оперативное вмешательство
При разрыве фиброзных соединений удаленных эпифизов берцовых костей, когда наблюдают закрытый или открытый перелом лодыжки со смещением, проводят операцию. Показанием к оперативному вмешательству будет также неэффективная закрытая репозиция отломков.
Из осколков собирают поврежденную кость, фиксируя титановыми пластинами, спицами и винтами. Также применяют проволочные швы, металлические или костные штифты.
Опасность инфекционных поражений возрастает при открытых переломах латеральной и медиальной лодыжек. Питательной средой для инфекций в открытой загрязненной ране служат кровянистые выделения и поврежденная мягкая ткань, поэтому накостные погружные фиксаторы не применяют.
Репозицию заканчивают введением спиц в большеберцовую кость сквозь пяточную кость и голеностоп. Это так называемая трансартикулярная фиксация.
Для восстановления целостности сустава применяют специальную пластину, а также разрезную гипсовую повязку. Когда спадает отечность, швы снимают, гипсовый бандаж меняют на глухой. Оставленные перкутанно спицы извлекают через месяц. Если использовался компрессионно-дистракционный аппарат, демонтаж проводят через 1,5 – 2 месяца.
Если лечение не устранило смещение костных отломков, без лечения через некоторое время начнет развиваться посттравматический деформирующий артроз, разрушающий суставные поверхности. Другая возможная патология – нейродистрофический синдром Зудека-Турнера: при выраженном болевом синдроме развивается остеопороз со снижением плотности близлежащих костей. В этом случае пациента оперируют повторно.
Послеоперационное восстановление
Когда отек спадет, после сложного комбинированного перелома лодыжки разрешают дозированную ходьбу. Наступать на травмированную ступню нельзя, чтобы не допустить повторного смещения. Рекомендуется использовать костыли. Через месяц к повязке подгипсовывают подпяток, в это время уже разрешено совсем немного нагружать лодыжку.
Освобождают конечность от гипса спустя 2,5 – 3 месяца, а все фиксаторы удаляют в период от 4 месяцев до полугода.
В течение года для ускорения функций сустава рекомендовано использовать супинатор. В зависимости от возраста, сложности перелома и сопутствующих травм полное восстановление наступает от 3 месяцев до 2 лет.
Сократить срок восстановления можно, применяя физиотерапию. Сколько сеансов нужно и какой вид показан для больного определяет лечащий врач с учетом общего состояния.
Реабилитация после перелома
За время нахождения в гипсе мышцы конечности ослабевают без нагрузки. Поэтому основными задачами реабилитации будут:
- восстановление подвижности сустава;
- активация работы икроножной мышцы и мышц стопы;
- предотвращение развития плоскостопия.
В среднем работоспособность восстанавливается в течение полугода, полное восстановление может занять до двух лет. Для ускорения реабилитации лодыжки после перелома со смещением используют лечебную гимнастику.
Сначала голеностопный сустав разрабатывают в ванночках с теплой соленой водой, это ускоряет снятие отека, улучшает трофику конечности. Начинают с малоамплитудных вращений, затем нагрузку постепенно увеличивают: добавляют движение пальцами, захват и перекатывание мелких предметов со дна ванночки.
При ходьбе и беге трусцой связки пассивны, поэтому энергичная ходьба и очень медленный бег показаны при ранней реабилитации.
За счет стимуляции обменных и трофических процессов время лечения сокращается, при этом стопу нужно ставить только на ровную поверхность для предотвращения натяжения связок.
Такую физическую нагрузку выполняют в толстых шерстяных носках и мягкой обуви. Подъем и спуск по лестнице, а также бег в среднем темпе исключают, поскольку натяжение связок находится на предельной границе.
Показан массаж щиколотки. Сначала это лишь поглаживающие и осторожные растирающие движения с применением противоотечных и обезболивающих мазей. Далее массажист добавляет потряхивания, пощипывание и более глубокое воздействие на ткани.
При самомассаже полезно пользоваться фото и видео для контроля техники.
Необходим этапный рентгенологический контроль. Если появились слабые боли вокруг сустава, припухлость в нижней трети голени и боль при надавливании в месте прикрепления связок – это указывает на хроническое перенапряжение голеностопа.
Чтобы ускорить восстановление после операции после перелома лодыжки со смещением, нужно правильно питаться, не лениться разрабатывать ногу по инструкциям врача и пройти курс назначенной физиотерапии.
