Спинальная и эпидуральная анестезия используются в родах и для ряда хирургических вмешательств на области малого таза. В отличие от общего наркоза, такие виды обезболивания позволяют пациенту оставаться в сознании. Менее выражены побочные эффекты и риски для здоровья, в том числе для рожениц и малышей. Методы близки по технике выполнения и получаемым эффектам, но есть существенные различия, которые определяют возможность их применения.
Показания к спинальной и эпидуральной анестезии
Оба метода используются для проведения манипуляций на органах брюшной полости, малого таза и нижних конечностей:
- грыжесечения;
- операции на мочевыводящих органах;
- колопроктологические операции;
- операции на половых органах;
- роды и кесарево сечение;
- операции на суставах нижних конечностей;
- сосудистые операции на нижних конечностях.
Спинальная анестезия разрешена только для манипуляций ниже диафрагмы, а эпидуральную можно применять при некоторых вмешательствах нагрудной клетке. Также ЭДА можно комбинировать с общим наркозом, чтобы снизить дозировки препаратов для общей анестезии. Такое сочетание рекомендовано пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поступившими «с полным желудком» – без должной подготовки к операции. При тяжелых травмах допускается длительное использование ЭДА для снятия болей. Во всех перечисленных случаях СА не используется.
Техника проведения
Принцип действия методов схож – анестезирующее вещество вводится под оболочки спинного мозга и оказывает воздействие на нервы, отходящие ниже места введения. Эпидуральная анестезия вводится в спинномозговой канал за пределами твердой мозговой оболочки, а спинальная (субарахноидальная) – в область между паутинной и мягкой оболочкой спинного мозга. Для проведения обоих видов анестезии требуется введение лекарства в позвоночный канал.
ЭДА и СА проводятся в операционной, большое значение уделяется стерилизации рук анестезиолога – инфекция не должна проникнуть в позвоночный канал, это приведет к тяжелейшим осложнениям. Обязателен контроль жизненно важных функций – дыхания и сердцебиения, на непредвиденный случай должно быть приготовлено реанимационное оборудование и укладка анафилактического шока.
Пациент занимает одно из двух положений – лежа на боку или сидя. В положении лежа ноги должны быть согнуты и максимально близко прижаты к животу, голова наклонена вперед (поза эмбриона). Если анестезия проводится для беременной женщины, она должна лежать на левом боку, чтобы матка не пережимала брюшную аорту. Мужчины и небеременные женщины могут ложиться на любой бок. В положении сидя пациенту ставят стул для опоры ног, чтобы колени были слегка согнуты. Руками он обхватывает подушку и наклоняется вперед. В обоих положениях спина должна быть максимально согнута в поясничной области, образуя ровную дугу. Выбор позы зависит от состояния пациента.
Область прокола кожи – пространство между 2 и 3 или 3 и 4 поясничным позвонком. У взрослого человека сегменты спинного мозга короче позвонков, но пары нервов, отходящие от них, идут к «своим» позвонкам. Это приводит к тому, что на уровне последнего грудного и первого поясничного позвонка спинной мозг заканчивается, а нервные волокна (конский хвост) остаются.
Проведение люмбальной пункции исключает возможность повреждения спинного мозга, но позволяет добиться отключения нервов. Высота прокола определяется тем, какую область необходимо обезболить.
Процесс проведения методов схож. Анестезиолог вводит спинальную иглу между остистыми отростками выбранных позвонков под прямым углом к позвоночнику. Так достигается наименьший риск повреждения нервных корешков и крупных сосудов – их нет в этой области. Главные отличия начинаются в тот момент, когда игла прошла желтую связку и оказалась внутри позвоночного канала. Эпидуральная анестезия вводится в жировую ткань сразу под желтой связкой. Слой жира быстро и относительно равномерно распределяет анестетик и доставляет его до нервных корешков. При спинальной анестезии игла проводится чуть дальше – минуя тонкий слой жировой ткани и твердую мозговую оболочку, она проникает в субарахноидальное пространство, заполненное ликвором.
Методы, которыми пользуются врачи, чтобы определить, где находится игла:
- Прекращение сопротивления – пока игла движется через кожу, подкожную жировую клетчатку и связки позвоночника, рука анестезиолога ощущает сопротивление. Когда желтая связка пройдена, сопротивление прекращается, возникает чувство провала.
- Введение физраствора – во время проведения пункции к игле присоединен шприц с физраствором. Пока не пройдена желтая связка, нажатие на поршень шприца встречает сопротивление, когда она пройдена – можно беспрепятственно ввести несколько капель.
- Выделение ликвора – пока игла не находится в субарахноидальном пространстве, потянуть поршень шприца на себя сложно. Как только это действие становится возможным, и в шприц попадает ликвор (в норме – желтоватая жидкость), игла попала под паутинную оболочку. При ЭДА такого эффекта быть не должно, а при СА это определяющий фактор.
Когда игла находится в нужной области, шприц с физраствором меняют на шприц с лекарством и вводят анестетик.
Клинические эффекты и ощущения пациента
Главное отличие СА и ЭДА – область введения препарата. В первом случае средство вводится в ликвор и взаимодействует со спинным мозгом. Это обеспечивает быстрое наступление анестезии – в течение 5-10 минут полностью исчезает болевая и тактильная чувствительность. Дозировка анестетика меньше, чем требуется для эпидуральной анестезии. Обратная сторона быстрого эффекта – его быстрое прекращение (3-4 часа – максимальная длительность) и невозможность контролировать побочные эффекты и введение дозы.
При ЭДА препарат вводится в жировую ткань под желтой связкой. В ней вещество распределяется гораздо дольше, чем в ликворе, и эффект достигается за 20-30 минут. Но и держится он дольше – до 8 часов без повторного введения. Снижение чувствительности происходит постепенно, врач может контролировать введенную дозу. Расход препарата и лекарственная нагрузка на организм выше, чем при спинальной анестезии.
В обоих случаях ощущения пациента схожи – сначала возникает тепло и покалывание в ногах и животе, затем онемение, которое переходит в полное отсутствие чувствительности. Пациент полностью теряет контроль над ногами и над тазовыми органами, поэтому до введения анестезии нужно сходить в туалет. После введения препарата пациент не может самостоятельно изменить позу, требуется помощь медсестер. Все эффекты наступают в одинаковой последовательности, но с разной скоростью.
Редкие варианты действия анестетиков – может сохраняться тактильная чувствительность, но отсутствовать – болевая и температурная, а также контроль за мышцами и тазовыми органами. Это не препятствие к проведению манипуляции, хотя пациенту будет неприятно. Если же остается болевая чувствительность (около 0,5% случаев) – анестезия не подействовала, проводить операцию нельзя.
Различие в скорости наступления эффектов спинального и эпидурального наркоза определяет разные области применения. Оба вида применяются для экстренных и плановых вмешательств у пациентов, имеющих противопоказания к общему наркозу. СА подходит для коротких по времени манипуляций, ЭДА – для длительных.
Чтобы совместить быстрый эффект от СА и длительный от ЭДА, их комбинируют. Метод спинально-эпидуральной анестезии эффективен, но несет в себе больше рисков, чем оба метода по отдельности.
Противопоказания к анестезии в спину
Список противопоказаний близок – оба вида анестезии не проводят людям с сильным искривлением позвоночника в поясничной области, при воспалительных процессах на коже в месте прокола, нарушениях свертывания крови. Повторно вводить препарат нельзя, поэтому если время операции превышает длительность действия наркоза, СА и ЭДА не делают. Еще одно противопоказание – кровопотеря до или во время вмешательства – она значительно снизит эффективность анестезии и может привести к нарушению кровоснабжения тазовых органов и ног.
СА и ЭДА делают только взрослым. У детей и подростков продолжается рост, соотношение длины спинного мозга и позвоночника другое, поэтому есть риск повредить спинальные нервные волокна.
