Отличия трахеотомии и трахеостомии

Хирургические вмешательства экстренного характера требуются, когда жизнь пациента находится под угрозой. В некоторых случаях выполняют их вне больниц, используя переносные одноразовые наборы или подручные средства. Трахеотомия – одна из таких операций, нацеленная на восстановление проходимости дыхательных путей. Трахеостомия относится к разновидности процедуры, но отличается от экстренных вмешательств.

Особенности и отличия трахеостомии и трахеотомии

Трахеотомия предполагает вскрытие трахеи и установку трубки для создания доступа воздуха при асфиксии. Выполняется в экстренном порядке почти всегда. Трахеостомия чаще требует подшива краев разреза трахеи к коже, в результате чего формируется трахеостома – отверстие, через которое пациент дышит при обструкции вышележащих отделов гортани. Чаще выполняется планово.

Трахеостомия – это продолжение трахеотомии, которая могла быть выполнена в экстренных условиях в результате травмы или неврологических нарушений. Если трахеотомия связана непосредственно с разрезом, то вторая процедура заключается во введении трубки через дыхательные пути или подшивании стенки трахеи к коже. На этом отличия трахеотомии от трахеостомии оканчиваются.

Классификация трахеостомий

Первый этап объединяет все варианты трахеостомии – рассекается кожа, клетчатка и последующие мягкие ткани. В зависимости от особенностей рассечения стенки трахеи выделяют несколько вариантов последующей процедуры:

• Нижняя. Орган разрезают под перешейком из-за особенностей расположения щитовидной железы. Применяется преимущественно у детей до 15 лет.
• Средняя. Выполняется через перешеек железы. Операцию проводят только при невозможности выбора других процедур, так как она опасна повреждением органа. Назначается преимущественно при опухолях железы.
• Верхняя. Рассекают над щитовидной железой – это самая простая и эффективная процедура. Используют ее чаще других вариаций.

Выделяют отличающие друг от друга способы рассечения трахеи. Продольная методика предполагает разрез от кольца к кольцу, а поперечная – между кольцами. При п-образной разрезают комбинированным способом.

Если операцию делают с расчетом сохранения трахеостомы на месяц и более, кожу подшивают к трахее. В остальных случаях в просвет ставят трубку, которая не требует закрепления кожи. Канюля препятствует закрытию дыхательного отверстия. Если ее убрать, дырка исчезнет уже через 3-4 дня.

Современные трубки практически не доставляют дискомфорта пациентам, так как изготавливаются из термопластичных материалов. При температуре от 35 до 38 градусов изделие слегка размягчается, предотвращая травмы слизистой трахеи и других тканей.

Показания к процедуре

Строгим показанием к трахеостомии выступают разные виды непроходимости дыхательных путей:

• Острая. Развивается через несколько минут после получения травмы или попадания инородного тела. Возможной причиной может стать патология, ведущая к закупорке верхних путей: отек Квинке, истинный круп при дифтерии, осложнения, ларингит.
• Молниеносная. Развивается на фоне проникновения постороннего тела. В легкие при такой непроходимости кислород не поступает вообще.
• Подострая. Возникает в ответ на заболевания: ожоги, аллергию, ложный круп, гортанную ангину. Развивается в течение нескольких часов.
• Хроническая. Формируется из-за медленного сужения дыхательного просвета при рубцовых образованиях, онкологических патологиях, перихондритов. На ее течение уходит от нескольких дней до нескольких лет.

Показаниями к вмешательству выступают двусторонний паралич голосовых связок, опухоли гортани и шеи, проблемы с дренажной функцией трахеобронхиального дерева при черепно-мозговых травмах и инсультах. Массивная пневмония и кома с нарушением глоточного рефлекса также будет показанием для вмешательства.

Среди других патологий: бульбарная форма полиомиелита, болезни спинного мозга, ботулизм, столбняк, бешенство и тяжелая миастения. Аневризмы и воспаления в околотрахеальном пространстве могут потребовать аналогичного вмешательства.

Возможные противопоказания

Не выполняют трахеостомию при таких патологиях:

• нестабильность важных функций организма, в том числе сердечно-сосудистой системы;
• сепсис;
• широкая пневмония;
• врожденные пороки доступа к трахее (гемангиома, лимфангиома, огромный зоб);
• синдромы поражения с выраженным кифозом или сколиозом трахеи.

Если противопоказания возможно устранить медикаментами или другими способами, после процедуры трахеостому могут назначить.

Технология выполнения и инструменты

Для выполнения процедуры всегда нужно использовать определенный набор инструментов для трахеостомии. В базовую комплектацию входят:

• кровоостанавливающий зубчатый зажим №2 в количестве от 2 штук;
• общехирургический иглодержатель 160 мм;
• глазной брюшистый средний скальпель Сб 140 х 30;
• острый трахеотомический крючок;
• трахеотомическая полимерная трубка №4;
• трахеотомическая полимерная трубка №3.

Дополнительно в набор могут входить бельевые цапки и корнцанг для обработки операционного поля и фиксации белья. Также в наборы добавляют шприцы 10 мл с иглами для анестезии и сбора слизи, крови или мокроты, оснащенные тонким катетером.

Остроконечный скальпель может использоваться для рассечения хрящей. Дополнительно для кемостаза добавляют защиы Бльрота, Кохера, острые 4-х зубчатые крючки для расширения раны и пластичные крюки Фарабефа для удержания краев кожи. Зонды, тупоконечные ножницы и анатомические пинцеты, иглы режущие, хирургические пинцеты и держатели Гегара также широко используются во время операции.

Техника и условия трахеостомии

Для выполнения трахеостомии пациенту устанавливают общий наркоз. Однако в экстренных ситуациях возможно применение раствора новокаина в качестве местного обезболивания. Дополнительно внутривенно ставят седативные средства. Детям нельзя назначать операцию без общего наркоза.

По времени трахеостомия занимает от 20 до 30 минут. При плановой операции выполняют рентген легких, берут общий анализ крови и мочи, делают коагулограмму. Перед вмешательством хирург оценивает перечень лекарств, которые употреблял пациент.

Далее приступают к вмешательству:

1. Пациента укладывают на стол или кушетку.
2. Операционное поле обрабатывают дезинфицирующим раствором.
3. Рассекают мягкие ткани шеи и трахеи.
4. Вводят канюлю в дыхательные пути.
5. Ставят воздуховод и ушивают кожу.

Под лопатки пациента кладут валик, чтобы голова была запрокинута назад.

У каждого вида операции есть свои особенности:

• Верхняя трахеостомия. Кожу разрезают от щитовидного хряща вниз на 4-6 см. Мышцы раздвигают тупыми крючками, отводят перешеек щитовидной железы, гортань фиксируют острым крючком. Затем скальпелем разрезают 3-4 хрящи трахеи. На короткое время после проникновения воздуха возможно апноэ, затем следует кашлевой толчок. В трахею вводят расширитель, через отверстие ставят канюлю. Затем извлекают расширитель и зашивают кожную рану.
• Нижняя трахеостомия. Разрез делают от вырезки грудины вверх по средней линии на 6-8 см. Рассекаются фасции шеи, яремная вена отводится вниз крючком. Рассекаются глубокие фасции, мышцы отводятся назад вместе с клетчаткой. Перевязывают сосуды, смещают кверху щитовидную железу. Рассекают 4-5 хрящевые кольца. Убеждаются, кто вскрыта слизистая оболочка. Ставится канюля.
• Чрескожная трахеостомия. Малотравматичная процедура, при которой используется пункционный метод. Вводят иглу между 1-2 или 2-3 хрящевыми кольцами, ставят расширитель для формирования отверстия нужного диаметра. Далее устанавливают трахеостому.

При пункционной процедуре очень важно убедиться в правильном закреплении трубки. Небольшой диаметр может привести к ее выталкиванию в первые сутки после операции.

Любая операция по расширению трахеи – сложная процедура, требующая использования медицинского набора инструментов. Но даже если техника выполнения трахеостомии выполнена верно, избежать последствий не получится, если пациент не будет следовать указаниям доктора.

Возможные осложнения после операции

Можно выделить несколько групп последствий хирургического вмешательства. К первичным интраоперационным осложнениям относят:

• повреждение крупных сосудов в паратрахеальной зоне;
• травмы щитовидной железы;
• нарушение целостности нервов;
• рефлекторная остановка дыхания у детей;
• неправильная установка трубки и последующее сужение просвета трахеи;
• образование свища при повреждении стенки трахеи;
• кровотечения и аспирационная пневмония;
• воспаление и нагноение шеи.

Среди поздних осложнений выделяют воспаление трахеи и бронхов, образование рубцовой ткани и стеноза, незаращение краев раны после извлечения трубки.

Восстановление и уход за трубкой

После трахеостомии пациента переводят в палату для реанимации с целью восстановления. Так как слизистая оболочка может пересыхать,  обязательно ставят в трубку фильтр, очищающий и увлажняющий воздух. После выписки из больницы важно заботиться о здоровье, предотвращать простуды, реже бывать в людных местах. Для носоглотки используют противомикробные препараты.

За трубкой нужно ухаживать: регулярно менять повязки, мыть стому водой с хозяйственным мылом. При выходе на улицу шею закрывают шарфом, предотвращая проникновение пыли и грязи. Раз в 2-4 часа ее смазывают стерильным маслом.

Процедура трахеостомии, выполненная профессионалом, редко ведет к тяжелым осложнениям. К жизни с трубкой пациент легко привыкает в течение месяца. Главное – регулярно ухаживать за ней.